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1、第十一章 精神科的治疗与护理,学习目标 掌握抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药物的不良反应、用药时的护理措施 熟悉各种常用药物和适应症、禁忌症、常见不良反应 熟悉无抽搐电休克治疗与护理，精神障碍的社区与家庭护理 了解重复经颅磁刺激治疗与护理 了解心理治疗的概念,目录,心理治疗及其在护理中的应用,重复经颅磁刺激治疗与护理,第一节 精神障碍的药物治疗与护理,按临床作用特点可以分为六类 抗精神病药 抗抑郁药 心境稳定剂 抗焦虑药 中枢神经兴奋药 促智药，促进脑代谢药,目前精神病药物治疗任然是对症性、经验性的用药，急性发作、缓解迅速彻底的，维持治疗可短，但首发、缓慢起病的，维持治疗2-5年，反复发作，经常
2、波动或缓解不全的，需终身治疗。,抗精神病药的不良反应及处理,1.锥体外系不良反应 与药物阻断黑质-纹状体通路DA受体有关，主要表现为急性肌张力增高、静坐不能、帕金森综合征、迟发性运动障碍。传统抗精神病药物，特别是高效价类发生比例高，通常使用抗胆碱能药物（盐酸苯海索、东莨菪碱）对症处理。,一、抗精神病药物作用机制,所有的抗精神病药物几乎都能阻断脑 内多巴胺受体（尤其是多巴胺 D2 受体） ，而具有抗精神病作用。由于某些精神药 作用机理相同，可以引起相似的副反应。,抗精神病药的药理作用分类,典型抗精神病药物 又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂 其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体 治疗中
3、可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高 代表药为吩噻嗪类和丁酰苯类药物等,抗精神病药的药理作用分类,非典型抗精神病药物 又称非传统抗精神病药物 其主要药理作用 多受体阻断作用,代表药氯氮平 5-HT2A-D2受体阻断作用，代表药利培酮 治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高,抗精神病药的分类,吩噻嗪类： 二胺基类：氯丙嗪(Chlorpromazine) 哌啶类： 甲硫哒嗪 (Thioridazine) 哌嗪类： 奋乃静 (Perphenazine) 硫杂蒽类：泰尔登(Chlorprothixene) 氯噻吨(Clopenthixol) 三氟噻吨(Flupentixol) 氨砜噻吨(
4、Thiothixene),抗精神病药物分类,丁酰苯类：氟哌啶醇(Haloperidol) 替米哌隆(Timiperone) 二苯丁哌啶类：五氟利多(Penfluridol) 二苯氧氮平类：氯氮平(Clozapine) 苯甲酰胺类：舒必利(Sulpiride) 萝芙木类：利血平(Reserpine),非典型抗精神病新药 利培酮(Risperidone) 喹硫平(Quetiapine fumarate) 奥氮平(Olanzapine) 齐哌西酮(Ziprasidone) 舍吲哚(Sertindole) 氨磺必利(Amisulpiride) 阿立哌唑(aripiprazole),抗精神病药的治疗作用
5、,抗精神病作用对急、慢性精神分裂症的治疗作用 抗幻觉妄想作用(针对阳性症状) 激活作用(针对阴性症状) 镇静作用非特异性抗精神运动性兴奋作用 预防复发的作用,适应证：精神分裂症及其它疾病伴发的精神病性症状 禁忌证：严重心血管病、肝肾疾病，中枢神经系统抑制或昏迷、急性感染、高热、血液病、造血功能不良和药物过敏,用药原则,个体化的药物治疗方案 靶症状和药物选择 剂量滴定、有效剂量判定和最低有效量的维持治疗 用药方式及剂型选择 疗效与安全性的综合评估和治疗方案修订 初始用药从一般小剂量开始，经过1-2周逐渐加至有效治疗量 单一用药、足量、足疗程、口服为主,抗精神病药的临床效应比较,比较项目 氯丙嗪
6、氟哌啶醇 氯氮平 利培酮 抗阳性症状 明显 明显 明显 明显 抗阴性症状 无效 无效 有效 有效 抗情绪低落 无效 无效 可疑 有效 抗兴奋激越 明显 明显 明显 不明显 过度镇静 明显 无 明显 不明显 锥体外系 明显 明显 几无 轻微 引起TD 较大 较大 几无 小 体位性低血压 较多 无 较多 较少 损害认知 无 不明显 有 无 抗胆碱作用 明显 无 明显 不明显,椎体外系反应,急性肌张力障碍 眼球凝视、挤眉弄眼、痉挛性斜颈，四肢与躯干扭转性痉挛。 静坐不能 心神不宁，来回走动，氟哌啶醇较高，出现冲动性自杀企图。 帕金森综合征 静止性震颤，搓丸样动作，面具样脸，慌张步态。 迟发性运动障碍
7、 长期用药，异常不自主的综合征，口-舌-颊三联症 ，无有效方法,常见副反应及处理,锥体外系副反应： 急性肌张力障碍(acute dystonia) 震颤麻痹综合征(pseudo parkinsonism) 静坐不能(akathisa) 迟发性运动障碍（tardive dyskinesia,TD） 锥体外系副反应的处理方法： 口服苯海索 肌肉注射东莨菪碱 地西泮、普萘洛尔对静坐不能有效,常见副反应及处理,抗胆碱能副反应 抗肾上腺素能副反应 直立性低血压：一旦发生直立性低血压，轻者只需平卧，重者可选用肾上腺素受体激动剂 反射性心动过速 粒细胞减少：以氯氮平治疗多见 肝功能障碍：以氯丙嗪治疗初期较为
8、多见 恶性综合症：高热、意识障碍、震颤、肌强直、 自主神经功能紊乱 其它,过度镇静 常见表现为困倦、乏力、头晕，与药物对组胺H1受体阻断作用相关，传统药物中低效价类多见（舒必利除外），新型药物中氯氮平、奥氮平比较明显。多在用药初期发生，宜缓慢加量，尽量睡前用药，避免有危险的操作活动。,心血管方面不良反应 常见为直立性低血压和心动过速，也可发生心动过缓和心电图改变如ST-T改变及Q-T间期延长，与药物阻断肾上腺素能受体有关，低效价传统抗精神病药药物和氯氮平引起较为多见。多发生于用药初期，可减缓加量速度或适当减量，低血压的患者应卧床观察，心动过速可给予受体阻滞剂对症处理。,体位性低血压 突然改变体
9、位时，出现头晕眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤。 处理：立即取平卧位或头低脚高位，松衣扣，观察生命体征，监测血压。严重反应予去甲肾上腺素静脉滴注。禁用肾上腺素，因为肾上腺素可兴奋受体，外周血管扩张，从而加重低血压反应。,内分泌改变 传统抗精神病药物可通过抑制下丘脑漏斗结节DA受体导致催乳素分泌增高，表现为闭经、溢乳和性功能改变。第二代抗精神病药物中利培酮也有此类作用。目前无肯定有效的治疗方法，减药后有可能减轻，如不减轻可考虑换用无此类作用的第二代抗精神病药物。,体重增加和糖脂代谢异常 长期使用抗精神病药物可发生不同程度的体重增加，同时患者容易发生糖、脂代谢异常，发生高脂血症
10、、冠心病、高血压以及型糖尿病的比例增加。其中传统药物中低效价类，新型药物中氯氮平、奥氮平发生比例较高。应对服用这些药物的患者定期检测血糖、血脂，建议调整饮食结构和增加运动。,胆碱能改变有关的不良反应 药物对胆碱能受体的影响可导致口干、便秘、视力模糊、尿潴留等，传统药物此类作用较强，如患者不能耐受可减药或换用不引起胆碱能改变的药物。 肝脏损伤 曾有过氯丙嗪引起胆汁淤积性黄疸的报道，比较少见。抗精神病药物引起一过性肝酶增高较为常见，多可自行恢复，可同时服用保肝药物并检测肝功能。,恶性综合征 属少见但严重的不良反应。主要表现为高热、肌张力、意识障碍和自主神经系统功能紊乱如出汗、心动过速、尿潴留等。发
11、生率为0.2%-0.5%，但死亡率高达20%以上。发生机制尚不清楚，可能与药物引起DA功能下降有关。药物剂量过高、频繁换药、多种药物合并使用可能有关。一旦发生应立即停用所有抗精神病药物，补充液体，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，物理降温，预防感染。,粒细胞缺乏症 亦属严重不良反应。氯氮平引起较为多见，发生率在1%-2%，为其他抗精神病药物的10倍，严重者可发生死亡。使用氯氮平的患者在最初6个月内应每周检查白细胞计数，以后也应注意监测。一旦发现白细胞计数低于4000/mm3，应立即减量或停药，同时给予升白细胞药或碳酸锂药物。严重的粒细胞缺乏症应给予隔离和抗感染治疗。服用氯氮平而发生过粒细胞缺乏症的患者
12、不应接受氯氮平治疗。,抗抑郁药分类,三环类抗抑郁药(TCAs):阿米替林,丙米嗪,多虑平,去甲丙米嗪,三甲丙米嗪 四环类抗抑郁药:米安舍林,麦普替林 MAOI:吗氯贝胺 苯乙肼 SSRIs:氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,（艾司）西酞普兰,氟戊沙明 SNRIs:文拉法辛 度洛西汀 米那普伦 NASSA:米氮平 NRIs:瑞波西汀 多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：安非他酮,TCAs,临床应用 抗抑郁疗效肯定 用于各种抑郁症 约70%的明显缓解 约50%完全缓解 也可用于焦虑及惊恐 缺点 约30%患者疗效不佳 有心脏毒性,过量时危及生命 抗胆碱能不良反应明显 起效慢,5种SSRIs的共同点 剂量效应曲
13、线平坦 阻滞5-HT再摄取的作用强度相似(60%80%),疗效也相似. 用于预防抑郁症恶化或复发的维持治疗时,疗效相似. 与TCAs相比,不良反应均轻而少.,三、心境稳定剂,碳酸锂 抑制神经末梢去甲肾上腺素和多巴胺释放 适用于躁狂发作 禁忌症 肾衰、心衰、心梗、低盐饮食 治疗原则 小剂量、逐渐增加、饭后。中毒量和治疗量接近，密切观察副反应，监测血锂 锂盐副反应及毒性反应,锂盐副反应及毒性反应 血锂浓度在正常范围内可出现一般副反应，如恶心、呕吐、腹痛、口渴、尿频、乏力、倦怠等症状。当病人用量过大或进食不佳时可产生毒性反应。在发生中毒前一周内可有前驱症状，如处理不及时可现中毒，病人表现困倦、烦躁不
14、安时，程度不同的意识障碍，反复呕吐、腹泻，手细颤变粗颤，有些病人可导致心肾功能衰竭、休克，处理不当可死亡，若积极抢救，症状好转后不遗留有任何后遗症。,护理观察要点,（1）密切注意病人血锂浓度检查结果 碳酸锂临床用量 治疗剂量7502000mg/d 维持量为5001000mg/d 有效治疗血浓度0.81.2mmol/L 有效维持血浓度0.50.8mmol/L 一般血锂浓度不宜超过1.4mmol/L，容易产生中毒。锂盐治疗的病人应每半个月查血锂浓度1次。 （2）要注意饮食情况，设法补充水份及钠盐，食盐摄入量每日不少于3g，以利锂盐的排出。必要时输液，保持水电解质平衡。 （3）注意观察有无锂中毒的前
15、驱症状，及时报告医生，给予适当处理。 （4）一旦发生锂中毒反应时，要做好基础护理和各项对症护理，观察病情变化，预防合并症的发生。,抗焦虑药,苯二氮卓类药物 短效:三唑仑,去甲羟安定,咪唑安定 中效:舒乐安定,阿普唑仑,羟基安定,氯羟安定 长效:安定,硝基安定,氯硝基安定,氟基安定,氟硝基安定 非苯二氮卓类药物 丁螺环酮 唑吡坦 佐匹克隆,主要药理作用,抗焦虑:GABA-Cl通道-BZ受体复合体 镇静 催眠:缩短睡眠潜伏期,减少觉醒次数和觉醒时间 抗惊厥:与加强脑干GABA神经传导有关. 中枢性骨骼肌松弛作用:抑制脑干网状结构下行激动系统对脊髓运动神经原的激活作用.,不良反应,神经系统:困倦,乏
16、力,嗜睡,头晕,操作技能损害.共济失调.视物模糊. 呼吸系统:呼吸抑制 戒断综合症:精神依赖及躯体依赖.表现为焦虑,失眠,激越,抽搐,震颤,头痛,恶心,多汗,视物模糊,听觉过敏,畏光,癫痫发作等.,五 精神药物治疗的护理,1.护理评估 药物依从性 躯体状况 精神状况 药物不良反应 药物知识 社会支持,护理措施 1.服药依从性干预 是针对精神障碍患者的、以动机访谈为基础的认知行为干预 2.给药护理措施 3.密切观察并及时处理药物不良反应 多数精神药物引起的不良反应在服药后1-4周出现，尤其是对初次用药第一周的患者以及正处于加药过程中患者的病情观察。 4.维持基本生理需要，关注躯体状况 保证患者的营养摄入是药物治疗顺利进行的基础。 5.对患者和家属进行宣教,对患者的宣教 药物的作用、特点、使用方式 探讨药物的不良反应与措施 讲解疾病转归、复发、治疗重要性
