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1、泌尿系结石及护理,郑州大学第一附属医院泌尿外科 张卫星 教 授,第一节 概 述(Introduction),尿石症又称尿路结石(Urolithiasis) 主要包括 肾结石(Renal calculi) 输尿管结石(Ureteral calculi) 膀胱结石(Vesical calculi) 尿道结石(Urethral calculi),尿石症的形成机制,肾钙化斑学说 过饱和结晶学说 结石基质学说 结晶抑制物学说 异质促进成核学说,影响尿路结石形成的因素,流行病学 男性多于女性（3/1） 南方地区多于北方地区 高温作业者多发 大量摄入动物蛋白易发结石 水分摄入过少或损失过多易发结石 也与某些
2、遗传性疾病有关,尿液因素 形成结石物质排出过多 尿PH改变 尿量减少,使盐类和有机物质的浓度增高 尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少： 枸橼酸 焦磷酸盐 镁 酸粘多糖 尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。,解剖结构异常 狭窄 梗阻 憩室 尿液潴留 尿路异物 晶体或基质沉积、尿路感染 结石,尿路结石在肾和膀胱形成 上尿路结石与下尿路结石的形成机制 病因 结石成分 流行病学有显著差别 上尿路结石 下尿路结石 原发性结石 继发性结石 经济发达地区 贫困地区 草酸钙结石 碳酸钙结石,尿结石成分及其性质,草酸钙结石 大多数原因不明 质硬 粗糙 不规则 常是桑椹样 棕褐色 不透X光 磷酸钙 磷酸镁铵结石 与感
3、染和梗阻有关 质脆易碎 灰白色 不规则 常形成鹿角形结石 在X线片中可见分层现象,尿酸结石 与痛风有关 质硬 光滑或不规则 多发 黄或红棕色 纯尿酸结石在X光片中不被显示 胱氨酸结石 是罕见的家族性遗传性疾病 光滑 淡黄至黄棕色 蜡样外观 在X光片中不显示,结石各种成分在X片密度由高到低的顺序为 草酸钙 X平片显影 磷酸钙 X平片显影 胱氨酸 不显影 尿酸 不显影,病理生理,结石常停留或嵌顿于生理狭窄处 位于输尿管下 l3处最为多见 尿路结石引起的基本病理改变 直接损伤 梗阻 感染 恶性变,梗阻以上肾盂输尿管扩张积水肾功能减退 双侧输尿管结石可致无尿 梗阻 结石 感染 长期刺激恶性变,第二节
4、上尿路结石 (Upper urinary tract calculi),临床表现,疼痛（钝痛 肾绞痛） 与活动和疼痛有关的血尿（镜下或肉眼） 恶心呕吐 膀胱刺激症 并发症表现,疼痛特点： 肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻 腰部或上腹部 沿输尿管放射至同侧睾丸或阴唇 输尿管中段梗阻 疼痛放射至中下腹部 右侧极易与急性阑尾炎混淆 输尿管膀胱壁内段或输尿管口结石 膀胱刺激症状 尿道和阴茎头部放射痛,诊断与鉴别诊断,病史 与活动、疼痛有关的血尿 实验室检查 尿常规检查 镜下血尿 伴感染时脓尿 肾功能测定 酌情测定血钙 磷 尿酸 尿钙 尿 酸 草酸含量 尿细菌培养,影像学检查 彩超 能发现平片不显影的小
5、结石和透光结石 为首选筛查方法 X线 泌尿系平片 95以上结石能在平片中发现 应作正侧位摄片以除外其他钙化阴影,排泄性尿路造影 可显示结石所致之肾结构和功能改 变,有无引起结石的尿路异常 透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损 逆行肾盂造影 CT 能发现平片不显示的结石 放射性核素肾显像 内镜检查 肾镜 输尿管镜 膀胱镜,典型的肾结石表现为强回声伴有后方声影,肾结石声像图,结石,治疗,保守疗法适用于 结石小于0.6cm 光滑 无尿路梗阻 无感染 纯尿酸石及胱氨酸结石,保守治疗 大量饮水 饮食调节 控制感染 调节尿PH 碱化尿液 枸橼酸钾 重碳酸钠 酸化尿液 氯化铵,肾绞痛的治疗 曲马多 黄体酮 多沙
6、唑嗪（可多华） 硝苯地平（心痛定） 中西医结合疗法 针灸 中草药 金钱草 鸡内金 海金砂 中成药 净石灵 结石通 溶石药 友来特,体外冲击波碎石（ESWL） 适应症 大多数上尿路结石均适用此法 肾结石2.5cm 有正常肾功能 禁忌症 结石远端尿路梗阻 出血性疾病 严重心脑血管疾病 安置心脏起搏器患者 血肌酐 265molL 急性尿路感染和妊娠 育龄妇女下段输尿管结石等,经皮肾镜取石或碎石术 适应症 直径2.5cm的肾盂结石 部分肾盏结石 鹿角状结石 结石远端尿路梗阻 质硬结石 有活跃性代谢疾病及需再手术者 与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石 禁忌症 凝血机制障碍 对造影剂过敏 过于肥胖穿刺针不
7、能达到肾脏者,输尿管软镜碎石或取石术 适应症 ESWL定位困难的、X线阴性结石 ESWL术后残留的肾下盏结石 极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PCNL通道困难者 结石坚硬，不利于ESWL治疗 禁忌症 不能控制的全身出血性疾病 严重的心肺功能不全，无法耐受手术 未控制的泌尿道感染 严重尿道狭窄，腔内手术无法解决 严重髋关节畸形，截石位困难者,输尿管镜取石或碎石术 中 下段输尿管结石 平片不显影结石 不能用ESWL者 治疗ESWL所致之“石街” 禁忌症：下尿路梗阻 输尿管细小 狭窄或严重扭曲等,腹腔镜输尿管切开取石 适用于 输尿管上段结石2cm 经ESWL或输尿管镜手术治疗失败,开放手术治疗,肾盂切开
8、取石术 结石1cm 合并梗阻 感染的结石 肾实质切开取石术 肾盏结石 肾盂切开不易取出的结石 多发性肾盏结石,肾部分切除术 结石在肾一极 结石所在肾盏明显扩张 实质 萎缩和有明显复发因素者 肾切除术 一侧肾功能良好 结石导致肾结构 严重破坏 功能丧失 合并肾积脓 输尿管切开取石术 嵌顿较久 疑有恶变 其他方法治疗无效的结石,双侧上尿路结石的手术治疗原则 双侧输尿管结石 先处理梗阻严重侧 条件许可 可同时取出双侧结石 一侧输尿管结石 对侧肾结石 先处理输尿管结石 双侧肾结石 先处理易于取出和安全的一侧 若肾功能极坏 全身情况差 宜先行经 皮肾造瘘 待情况改善后再处理结石,双侧上尿路结石或孤立肾上
9、尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时 若全身情况允许 应及时手术 若病情严重不能耐受手术，应试行输尿管插管，通过结石后留置尿管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗,上尿路结石的预防,一般性预防方法 大量饮水 根据结石成分调节饮食 特殊性预防方法 草酸盐结石 可口服维生素B6或氧化镁 尿酸结石 口服别嘌呤醇和碳酸氢钠 伴甲状旁腺功能亢进 摘除腺瘤或增生组织 尿路梗阻 异物 感染等应及时治疗,第三节 膀胱结石 (Vesical calculi),原发性膀胱结石 多见于男孩 与营养不良和低蛋白有关 继发性膀胱结石 常见于 膀胱出口梗阻 膀胱憩室 神经源性膀胱 异物及长期留置导尿管
10、者 肾、输尿管结石排至膀胱,临床表现 典型症状 排尿突然中断 疼痛 放射至阴茎头部和远端尿道 伴排尿困难和膀胱刺激症状 其他症状 终末血尿 发热 诊断 症状 X片 彩超 膀胱镜检 直肠指诊,治疗 采用手术治疗 应同时治疗病因 膀胱感染严重时应先控制感染 经尿道膀胱镜取石或碎石 结石2-3cm 碎石钳 较大结石液电 超声 激光 气压弹道 耻骨上膀胱切开取石（传统方法） 儿童可行腹腔镜下膀胱切开取石术,第四节 尿道结石 (Urethral calculi),尿道结石绝大多数来自肾和膀胱 尿道狭窄 尿道憩室及有异物存在时 可在尿道内形成结石 半数以上尿道结石位于前尿道,临床表现 急性尿潴留伴会阴部剧
11、痛 排尿困难 点滴状排尿 尿痛 诊断 扪诊（体外或经直肠） 尿道探子 彩超、X片,治疗 前尿道结石 注入无菌石蜡油后 轻轻推挤 钩取或钳出 后尿道结石 麻醉下 推入膀胱 按膀胱结石处理,护 理,-术前 1、行术前宣教，向患者介绍手术优点、方法及注意事项，耐心回答患者提出的各种疑问，消除患者的紧张情绪，使其以最佳心理状态配合手术。 2、指导做好B超、尿路造影确诊，完善各项生化检查、心肺功能及肝肾功能等，嘱患者练习俯卧体位，围手术期使用抗生素。 3、术前备皮，协助患者沐浴。指导患者术前晚清淡软食，术前禁食12h、禁饮6h，做好肠道准备，术前一晚行清洁灌肠 。注意休息，备好定位片、X光片，术前导尿等
12、。,-术后 1、泌尿外科常规护理，术后24h内严密监测生命体征变化，术后常规吸氧，心电监护12h。 2、注意体温变化，每4h测量一次，当T38.5时应通知医生。 3、密切观察引流液的颜色、性质、量。 4、患者回病房后去枕平卧位6h，卧床休息3-5天。 5、观察伤口敷料有无渗血、渗液，渗湿后应通知医生及时更换。,6、术后6h肛门待排气后，可适量饮水，饮食由流质逐步过渡到普食，但禁辛辣刺激性食物。 7、导尿管 病人回病房后，妥善固定引流袋，导尿管不能高于耻骨联合水平，指导家属及时倾倒尿液，防止尿液逆流引起感染。密切观察引流液的颜色、性质及量。每天消毒尿道口2次，定期更换引流袋。,8、 肾造瘘管 妥
13、善固定肾造瘘管，防止管道扭曲，造瘘管位置不得高于肾盂水平。保持造瘘管处皮肤清洁干燥。定时挤捏造瘘管，防止血块堵塞，发现引流不畅，挤捏无效或尿色变红时应立即通知医生。,并发症的观察和护理,一、出血 患者术后都有不同程度的血尿，应严密观察肾造瘘管、尿管引流液的量、颜色、性质。一般2 4d 可自行消失。 如留置导尿管、肾造瘘管内引流出大量鲜红色血液、肾造瘘管周围渗血，提示术后并发大出血，嘱患者立即卧床休息、多饮水，并报告医生处理，同时夹闭肾造瘘管，可使肾内压力增高，血液在肾脏凝固，达到压迫止血的目的。,二、膀胱痉挛 术后留置双J管的患者常发生膀胱痉挛，出现下腹部及患侧腰部胀痛不适、尿频、尿管周围渗尿
14、等。对于轻度的膀胱痉挛可通过轻柔按摩及热敷膀胱区即可，症状明显及时通知医生给予处理。,三、感染 术前有泌尿系感染者应控制感染后方行手术。各项操作应严格执行无菌操作。定期做尿液细菌培养，合理应用抗生素。嘱患者多饮水，每天饮水量大于3000mL。,四、尿漏 表现为造瘘管或尿管周围渗出尿液，局部敷料渗湿，多有血块活碎石堵塞管道口所致。可向远端挤压管道或用无菌生理盐水低压冲洗管道，并保持管道通畅。,健康教育,1、大量饮水 以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积。 2、活动与休息 有结石的病人在饮水后多活动，以利结石排出。 3、解除局部因素 尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。,健康教
15、育,4、 饮食指导 含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸多的食物。尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物。 应多进食含纤维素丰富的食物，多食黑木耳，因其含矿物质和微量元素，能对各种结石产生强烈化学反应，使结石剥脱、分化、溶解，排出体外。 多食维生素A含量多的食物，维持尿道内膜健康，防止结石复发，如胡萝卜、香瓜、牛肝等。,健康教育,5、药物预防 根据结石成分，血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿PH，应用药物降低有害成分、碱化或酸化尿液，预防结石复发。,健康教育,6、预防骨脱钙 鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙含量。 7、复诊 定期尿液检查、X线或B超检查，观察有无复发及残余结石情况。
16、若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。,健康教育,8、双J管的健康指导 指导病人出院后的规律生活，适当运动。4 周内避免腰部剧烈运动、双上肢及腰部同时伸展或突然下蹲的动作，不参加重体力劳动，以防双J 管脱落、移位。 同时指导病人学会观察尿色、量的变化，发现异常及时就诊。 提醒病人定期复查，按时拔管。 多饮水，多食水果及富含粗纤维的蔬菜，以防便秘，忌烟酒及辛辣食物。,尿结石患者饮食的总体调控,液体摄入 每天2-2.5L，一天中平均分配。 不限制自来水、水果、草本饮料和苹果汁。 尽可能戒除咖啡、茶和酒。,食物 正常混合食物或素食 每天动物蛋白不超过100g 减少脂肪及糖的摄入 每天食盐总量不超过5g,谢谢！ 泌尿外科3病区，2号楼
