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老河口市仙人渡镇脊灰强化免疫接种儿童登记与服苗记录表湖北省 襄阳市 老河口（市、区） 仙人渡镇 乡（街道 ） 村（居委会）登记员： 接种员： 登记时间： 年 月 日 第 页，共 页编号家长姓名儿童姓名出生年/月/日现住址户籍免疫史服苗日期备注本地外地有无第一轮第二轮注：1.接种当日（2011年12月5-6日，2012年1月5-6日），应将漏登记的应种儿童和新近出生儿童，补充于此表，并予以接种疫苗；2.免疫史：以免疫记录或儿童家长口述为主，有免疫史以“”表示，无免疫史即无任何OPV服苗史以“”表示；3.户籍：以县（区）为界，凡儿童户籍所在地属于接种单位所在县（区）的辖区范围以内均为本地人口；凡儿童户籍所在地不属于接种单位县（区）辖区范围以内均为外地人口；4.出生年/月/日：必须填写公历出生日期；5、接种对象：0至47月龄儿童。
