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1、分泌性中耳炎诊断与治疗指南,主要内容,分泌性中耳炎的定义 美国2004年分泌性中耳炎指南解读,分泌性中耳炎的定义,分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）：不伴有急性中耳炎的症状和体征的中耳积液。 同义词：渗出（液）性中耳炎（otitis media with effusion，OME），浆液性中耳炎（serous otitis media），粘液性中耳炎（mucoid otitis media），卡他性中耳炎（catarrhal otitis media），非化脓性中耳炎（non-suppurative otitis media）等等。 目前国内外文献中大多称为O
2、ME。,新指南背景,该指南不适合12岁以上人群(12岁以上患儿OME发生率低，自然病程有别于12岁以下患儿，可能很快对发育造成影响。 该指南针对的是2月12岁的患者伴有或不伴有发育异常或对OME所造成的后果的易感人群，就诊断、检查和治疗提出建议和诊治的适宜途径。 其目的在于为儿童保健提供帮助，为基础护理及临床护理专家、医士、专科医师、言语病理学家、儿童发育方面的专家提供参考。该指南申明不作为OME儿童的评估的核心指南，仅仅为基础护理和临床医师在制定治疗方案时提供一个循证医学的框架。也不代替临床医师在临床中的处理意见，不规定所有OME患儿的诊治应该遵循此指南。,新指南背景,1994年制定的分泌性
3、中耳炎(OME)临床指南是针对13岁儿童，不伴有颅面及神经系统发育异常； 新的指南则针对2月12岁患儿，伴有或不伴有发育异常(言语语言发育)及其并发症。 参与新指南制定的机构：美国儿科协会(American Academy of PediatricsAAP)，美国家庭医师协会(American Academy of Family Physicians)，美国耳鼻咽喉头颈外科协会(American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery)，美国健康研究及质量委员会(Agency for Healthcare Research and Qual
4、ity)。 参与制定新指南制定的人员由儿童初级保健、耳鼻喉科科学、传染病学、流行病学、听力及言语学、临床高级护理和医学情报专家组成。,新指南背景,该指南从1 1个方面进行循证医学研究并提出建议，包括：鼓气耳镜、鼓室压图和筛查；病例记录；高危儿童确定；观察性等待；药物治疗；听力学及言语评估；严密随访；转院；外科治疗；补充及替代治疗；抗过敏治疗。,气压耳镜、鼓室压图及筛查,气压耳镜和鼓膜切开术是诊断OME的金标准：由于气压耳镜的敏感性和特异性高，敏感性为94 ，特异性为80 ，并且方法简单可靠，价格便宜，所以被强烈推荐作为OME的基本诊断方法，并以此进行OME与AOM鉴别。 由于基层人员培训的不同
5、可造成诊断水平的差异。在诊断不肯定时，可进行鼓室压图检查。,气压耳镜、鼓室压图及筛查,气压耳镜：由于气压耳镜的敏感性和特异性高，敏感性为94 ，特异性为80 ，并且方法简单可靠，价格便宜，所以被强烈推荐作为OME的基本诊断方法，并以此进行OME与AOM鉴别。 由于基层人员培训的不同可造成诊断水平的差异。在诊断不肯定时，可进行鼓室压图检查。,气压耳镜、鼓室压图及筛查,Copyright 2003 American Academy of Pediatrics,Jones, W. S. et al. Pediatrics 2003;112:510-513,Fig 1. Performance of
6、the 40 participants on videotaped otoendoscopic examination: static accuracy versus pneumatic accuracy,Copyright 2003 American Academy of Pediatrics,Jones, W. S. et al. Pediatrics 2003;112:510-513,Fig 2. Correlation of the 40 participants pneumatic test scores on the videotaped otoendoscopic examina
7、tion with percent Absolute Improvement,气压耳镜、鼓室压图及筛查,鼓室压图(tympanometry)和声反射(acoustic reflectometry)：是气压耳镜方法的有效补充。与鼓膜切开相比，其敏感度为81 ，特异度为74 ，临床中被广泛应用于疗效评定。 对于不同年龄的患者，其检查的探测音和方法有所不同。建议：4月患儿：使用226的探测音；2岁儿童：使用分析频谱的声反射检查，该诊断方法的价格相对便宜。,气压耳镜、鼓室压图及筛查,气压耳镜、鼓室压图及筛查,筛查：一般适合筛查的是发病率高的疾病，并对该疾病有敏感和特异的检查方法，并且筛查对早期诊断和治
8、疗有帮助。 该建议是由随机对照大样本人群研究中得出的结论，有新西兰和加拿大等机构的研究结果。主要认为OME虽然发病率高，但又是自限性疾病。筛查不能缩短病程，对患儿智力、语言学习和表达能力没有帮助。,气压耳镜、鼓室压图及筛查,ConclusionsThere is insufficient evidence to support attempts at early detection of OME in the first 4 years of life in the asymptomatic child to prevent delayed language development. (Arc
9、h Dis Child 2001;85:96103),病例记录,病例记录的内容应该包括：侧别；持续时间；临床症状及相关症状；严重程度；家人对手术的态度；有无合并其他病症和需要同时手术的情况；全身状况和有无手术禁忌。 对于有症状患者，病例记录内容包括：轻微的间歇性耳痛耳胀满感；婴儿则表现为抓耳、易激惹和睡眠易醒；婴儿对周围的声音没有反应，不能将头准确地转向声源；听力下降；反复发作AOM，并在发作间歇期持续的OME；学习成绩差；平衡能力差，不明原因的笨拙、大运动系统发育迟缓；言语语言发育迟缓。,高危儿童确定,该指南列举了影响言语语言发育的高危因素： (1)永久性听力下降； (2)言语语言发育迟缓或
10、障碍； (3)自闭症； (4)与遗传有关的综合征、颅面发育异常 等所引起的认知、言语表达障碍及发 育迟缓；失明或不可逆视力严重损伤； (5)腭裂,高危儿童确定,观察等待,建议OME的患者应该严密观察3月，因为OME为自限性疾病，有一定的自愈率。 OME是否自愈取决于病因及积液时间的长短。 AOM发作后遗留的OME患者，约75 90在3月时可以自愈；约55OME患者可在3月时自愈； 约13的患儿可能加重。 在起病时间不祥的24岁患儿中，约25的患儿自愈时间为3个月。2岁以上双耳OME、病程在3月以上患儿，在6l2月时其自愈者约为30。,观察等待,观察等待期间的处理：对于处于观察阶段的非高危患儿，
11、无论是药物还是手术干预则百害而无一利，而观察等待对非高危患儿则无害处。 需要告知家人患儿听力差，尤其是双耳OME患者；制定改善患儿聆听和学习环境的措施和方案；定期复查，并进行气压耳镜和鼓室压图检查。 改善聆听环境的措施包括：说话时在3英尺内；将周围干扰的声响关掉如电视机、音乐；面对患儿说话时，做到口齿清晰等。,药物治疗,药物疗效短暂而有限，副作用多，不推荐使用 不主张长期使用抗生素治疗OME。 鼓膜充血不应该成为抗生素应用的指征(有5OME患儿亦可表现为鼓膜充血)。 不主张联合使用抗组胺药及减充血剂，因为他们的副作用明显。 不主张普遍地长期使用口服激素治疗，鼻喷激素也无疗效。 尚无证据支持咽鼓
12、管通气、口服或鼓室内注射粘液促排剂及其他药物的治疗作用。,药物治疗,Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:641-647.,听力学及言语评估,OME持续3月以上，严重的听力减退并出现了言语语言发育迟缓和学习障碍时，建议应该进行听力学及言语评估。 OME的筛查和监控对非高危患儿的言语语言发育无影响，但是，长期的听力下降对患儿的言语水平及智力水平将造成危害。 OME的听力损失水平一般为050dBHL (500，1 000，2 000和4 000Hz)，其中50为25dBHL，2o 的患儿听力损失大于35dBHL。,严密观察,对于OME持续很长时间的非高危患儿，应该每
13、隔36月复查一次，直到渗出液消失、没有明显的听力下降，鼓膜和中耳结构无异常。 无症状或能够自愈OME，既使OME持续时间超过3月，也无需干预。但是，在决定观察时需要确定有无引起不良后果的危险因素存在和估计能否自愈。 只要OME持续存在，则患儿就存在引起不良后果的风险。就需要再次考虑迅速进行干预。,严密观察,将耳机给声或声场测试所得出的较好耳的听力水平分为3级，并根据不同的听力水平给出建议： (1)=40dB (至少为中度听力损失)全面的听力 学检查，如果听力一直保持此水平，则建议手术以避免此听力水平造成言语语言发育和学习困难； (2)2139dB(轻度听力损失)全面的听力学检查，根据个体情况处
14、理，如积液的时间、严重程度、家人意见及改善患儿的聆听和学习环境；假如鼓膜没有置管，并且OME持续存在，每36月复查听力； (3)=20dB(正常听力)假如OME持续存在，每36月复查听力。,严密观察,严密观察,应权衡是观察等待还是手术所带来的风险，并建议每36月或更短间期复查一次。 在观察阶段不宜继续观察等待的患者有：不能定期复查的患者；高危患者或并发有其它疾病的患儿。 通常无症状的OME自愈率随着积液时间的延长而减少。影响自愈的因素有：夏、冬季节发生的OME，较好听力耳的听力损失大于30dB，既往有鼓膜置管的历史，既往无腺样体切除史。,转入上级医院,需要转诊时应该向家人解释以下情况：如转诊的
15、理由；预期达到的治疗效果；作出转诊决定的思路。 转诊患儿到上级医院进行诊治的病例记录包括持续时间；患病侧别；曾经做过的听力学检查结果；有无合并言语语言问题；有无其他加重的因素等。,外科治疗,选择手术时应该考虑的因素为听力水平及伴随症状；是否存在影响(言语语言)发育的高危因素；OME自愈的可能性。 手术指征为OME持续在4月以上伴有听力减退和其他症状；持续或复发性OME，伴有高危因素存在(只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术)；鼓膜或中耳结构损害加重的因素等。 观察期间的手术指征为较好耳的听力水平为40dB或以上； 长期OME并出现了耳痛、不明原因的睡眠障碍和合并急性中耳炎反复发作；
16、鼓膜后上方内陷囊袋；听骨烂蚀；内陷粘连和内陷囊袋内角化物的积存。,外科治疗,手术术式包括首选鼓膜置管术(可使中耳通气状态保持1214月)。 有鼻堵、慢性鼻窦炎、慢性腺样体炎等指征时同时行腺样体切除术，不建议4岁以下患儿行腺样体切除术。 再次手术时可行腺样体切除术和鼓膜切开术，同时行鼓膜置管或不置管。 不建议单独行鼓膜切开术(使中耳通气仅仅保持几天，激光辅助鼓膜切开也只使中耳通气保持几周)或单独行扁桃体切除术。,外科治疗,Figure 1. Duration of patency of laser tympanic membrane fenestration by spot size.,Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:825-828.,外科治疗,再次手术问题： 在鼓膜置管脱出后约20 50 的患儿OME复发，需要再次手术。建议再次手术时，无论腺样体大小，都应该行腺样体切除术(但是腭裂或粘膜下腭裂除外)。因为它使再次手术率降低50 。 再次手术
