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1、多发伤的规范化诊治,泰州中西医结合医院 ICU,我国每年因交通事故致死已超过12万人 创伤急救是急诊医学的重要组成部分,我国每年因交通事故致死已超过12万人,何谓多发伤,定义 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的（AIS3, ISS10),多发伤病理生理特点,1.机体应激反应强烈； 2.免疫功能紊乱（SIRS） 3.高代谢状态,多发伤临床特点,1.休克发生率高； 2.容易继发感染； 3.高代谢高分解； 4.容易发生MODS,多发伤死因特点,多发伤患者伤后通常有三个高峰：第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤
2、或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救；第二死亡高峰出现在伤后数分钟到数小时以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡；第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭。,黄金1小时,“黄金1小时”：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。 新“黄金1小时” ：指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。,多发伤的早期评估,初步伤情评估多在受伤现场进行，在数分钟内快速判定有无直接威胁伤员生命的情况，
3、并立即处理，“先开枪、后瞄准”。“白金十分钟”主要包括以下内容： （1） 气道：确定气道是否通畅，有无气道梗阻及梗阻的性质和原因。如口腔内有异物，应立即清除，如有舌后坠阻塞气道则置口咽通气管，如有颌面部伤或气道本身损伤影响气道通畅，行气管插管或环甲膜切开。 （2） 呼吸：判断伤员有无自主呼吸及呼吸频率和深度。如自主呼吸停止或减弱，予以人工呼吸或吸氧，如张力性气胸，立即行穿刺放气或闭式引流。 （3） 循环：观察心跳强弱，血压是否正常。有无四肢体表明显外出血，如有则予以包扎或止血带止血，下肢或骨盆损伤可应用抗休克裤。休克伤员应立即快速补液。 （4） 意识状态：伤后出现的意识变化常提示脑损伤的存在，
4、注意瞳孔大小及对光反射的变化，进行格拉斯哥昏迷评分。 （5） 脊柱脊髓：初次评估要特别注意脊髓损伤的可能，更不可因急救行为加重损伤或造成新的损伤。对怀疑颈椎损伤的伤员必须妥善以颈托固定，限制颈椎活动。怀疑胸腰椎损伤者，应使伤员保持躯干直线位。,多发伤的早期评估,迅速进行全面检查 病史采集：可通过多种途径获得，应尽可能详细准确。 体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字，以指导检查。其意义是：Ccardiac（心脏），Rrespiration（呼吸），Aabdomen（腹部），Ss
5、pine（脊柱），Hhead（头部），Ppelvis（骨盆），Llimb（四肢），Aarteries（动脉），Nnerves（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。,多发伤的早期评估AIS,1969年，美国医学会(AMA)和机动车医学发展协会(AAAM)制定了简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS ）。 AIS将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11个部位。按组织器官解剖损伤程度，规定了每处损伤16分的标准。1分（轻度） 2分（中度） 3分（重度不危及生命） 4分（重度危及生命）5
6、分（危重或可成活） 将AIS值逐项记录，AIS3分为重度损伤，6分属几乎不能救治的致死性损伤。,多发伤的早期评估ISS,Baker在AIS基础上提出多发伤的创伤严重度评分法（ injury severity score，ISS） 。 将人体分为6个区域：头颈(包括颈椎)、颌面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、体表。 ISS值为3个最严重损伤部位AIS值的平方和，即每区域只取一最高值，不超出3个区域。1处AIS为6分时ISS直接升为75分(相当于352 )。 ISS和AIS的区别？,多发伤的早期评估,Baker提出，ISS16分为重度多发伤，50分者死亡率很高，75分者极少存活
7、。 死亡患者ISS平均值一般在3642分。 多发伤的ISS评分至少在10分以上，ISS16分为重度多发伤， ISS 25为严重多发伤。,多发伤的早期评估,AIS 6分为最大损伤，自动确定ISS为75分 1.头/颈部：碾压骨折，脑干碾压撕裂，断头，颈三节以上，颈髓下轧/裂伤或完全横断，有或无骨折； 2.胸部：主动脉完全离断；胸部广泛碾压； 3.腹部：躯干横断； 4.体表：度或度烧伤或脱套伤；90%体表总面积,交通事故,多发伤诊断,多发伤作为独立的诊断，包括3方面： (1)损伤诊断：损伤部位+损伤性质; (2)损伤并发症诊断：包括失血性休克、感染、间室综合征、水电解质酸碱平衡紊乱和器官功能障碍等;
8、 (3)并存疾病诊断：包括血管系统疾病、肺部疾病、代谢疾病和药物依赖等。,多发伤诊断,多发伤诊断排列遵循： (1)由上而下：所有诊断按“头颈、面、胸、腹、四肢、体表”的顺序排列。 (2)从内向外：某一部位损伤按“内脏骨骼皮肤”的顺序排列，如钝性胸部伤，包括双侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下气肿。 (3)先重后轻：同一部位同一层次时，先写重伤，后写轻伤，损伤严重度按AIS确定并注明，如钝性腹部伤：肝破裂(AIS 4),多发伤诊断,举例： 1.多发伤(ISS 29) 1.1 钝性胸部伤 1.1.1 左肺挫伤(AIS 3) 1.1.2 左侧大量血胸(AIS 4) 1.1.3 左5、6肋
9、骨骨折(AIS 2) 1.2钝性腹部伤 1.2.1胰腺体部挫裂伤(AIS 3) 1.2.2 肝裂伤(AIS 2) 1.3 闭合性肢体损伤 1.3.1左肱骨干下段骨折(AIS 2) 1.3.2右第25掌骨基底部骨折(AIS 2) 2.低血容量性休克 3.低蛋白血症,多发伤的诊断需特别注意的,严重通气障碍是比休克更为严重的致死因素。 应警惕体表和四肢看似严重的伤情掩盖更致命的损伤，或因一处明显重伤而漏诊其他部位损伤。 意识障碍或截瘫可掩盖胸腹体征。 脑损伤时颅内高压可使胸腹内出血呈假象，一旦血压骤降常来不及救治。,多发伤的治疗,遵循重危病人“救命诊断治疗”的原则；多发伤患者常合并多个脏器损伤，在抢
10、救治过程中，强调先救命的原则，决不因为过多过细的检查和测量而延误最佳的抢救时机“创伤后的60分钟是黄金的60分钟。突出“快、准、及时、高效”的急救原则,VIPC,严重多发伤抢救程序归纳为：VIPC V(Ventilation,通气)要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。在处理多发伤伤员首先应维持呼吸道畅通。及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物,即刻行气管内插管,必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤的伤员,应早期行环甲膜切开或气管切开术。 I(Infusion,输液)指通过输液、输血扩充血容量及细胞外液。多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。因此,在抢救严重多发
11、伤伤员时,恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。 P(Pulsation)指对心泵功能的监测。多发伤伤员发生休克时,除考虑低血容量休克外,还要考虑到心源性休克,特别是伴有胸部外伤的多发伤,可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭。有时,低血容量性休克和心源性休克可同时存在。监测心电图及必要的血液动力学的变化,如中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。 C(Control bleeding,控制出血)是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。,多发伤的治疗,院内复苏 一级程序包括ABCDE（气道，呼吸道，循环、伤残、暴露）涵盖了VIPC抢救程序 二级程序包括病人的全身评估
12、和实施恰当的治疗。主要是执行损伤控制(damage control) 三级程序包括住院后患者情况的再次系列评价，以及回顾特殊创伤病人的康复过程及诊断性用药和治疗。复查及安排择期手术,一级程序(A=Air way),气道（Air way）：评估、管理、稳定气道。在维持生命的基本操作中，首要的治疗是患者下颌向上、向前，从而使舌从咽后部移开，重建通畅的气道，也为插管做准备，这一点非常重要。 对一些不能通过上述方法建立气道的患者，需要建立一个外科气道环甲软骨切开术（或者环甲软骨针刺术）。 气道稳定后，必须给予充足的氧气来纠正代谢性酸中毒和PH异常。,一级程序(B=Breathing),呼吸（Breat
13、hing）：利用呼吸设备进行。 气管插管通气是最有效的供氧方法。 检查患者的胸部、颈部、呼吸形式、频率、深度、是否存在腹式呼吸、胸廓对称度、是否发绀等。 要立即确诊和治疗那些危及生命的损伤：张力性气胸、开放性气胸、连枷胸及大量血胸。,一级程序(C=Circulation),循环（Circulation）：保持充足的循环血容量和控制出血对预防和逆转休克至关重要。 多为低血容性休克。 建立两条静脉通道。 推荐首先使用2L乳酸林格液或生理盐水，再根据需要输血。 大量输血时，需要补充血小板和凝血因子，以避免后期出现凝血机制障碍。 立即召集相关科室参加会诊抢救,一级程序-伤残评估（D=Disabilit
14、y）,在一级程序的最后应进行一次简要的神经病学评估，以明确意识状态水平、中枢及四肢是否存在大的神经功能障碍。 结合GCS评估意识水平。 对脊柱损伤进行保护，防止继发伤害。,一级程序-暴露及环境控制 （E= Exposure),为全面检查，应去掉病人所有衣服。 暴露在低温或高温下的患者应立即进行干预，使其复温。 去除烧焦的衣物。 去除污染的衣物。,一级程序-休克早期液体复苏,即刻复苏(immediately resuscitation,IR) 创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压,一级程序-休克早期液体复苏,延迟复苏(delayed resuscitation,DR
15、) 对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体复苏，而主张在到达手术室进行彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏（限制性液体复苏策略：收缩压控制90mmHg，合并有颅脑损伤者，收缩压维持在100mmHg以上）。,一级程序的操作,气管插管、深静脉置管（周围静脉不可利用时） 伤口止血、包扎，颈椎固定，骨折固定，胸带、骨盆带固定 胸腔闭式引流（张力性气胸） 降颅内压（脑疝） 液体复苏抗休克 执行口头医嘱，报告科室及院负责人，紧急召集相关科室参加抢救,二级程序,一级救护程序完成后进行。 包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终诊
16、断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、摄片、抽血化验、备皮备血、完成术前准备，初步和家属沟通等。ISS评分大部分在此期间完成。,二级程序-多发伤的损伤控制外科,损伤控制(damage control)一词最早源于美国海军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力。 损伤控制外科(damage control surgery， DCS)这一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。 1993年美国腹部外科医生Rotondo建立了DCS三阶段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术。,二级程序-损伤控制性手术的适应证,准确掌握损伤控制性手术适应证十分重要,但也相当困难。 公认的适应证是出现致死三联征3: (1)凝血障碍：临床上表现为进行性非机械性出血,实验室检查发现血小板数
