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1、三级综合医院评审标准细则（2011年版）关键字：三级综合医院评审标准细则十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）评审标准评审要点4141实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。41411精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确。【】1精神科取得执业许可登记，服务范围明确。2执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。3服务项目收费经过物价部门批准。【】符合“”，并主管部门履行监管职责。【】符合“”，并无超范围执业，无违规情况。4142依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的流程，用临床路径指导
2、精神科疾病的诊疗活动，规范疗效评估，规范医疗文件书写。41421建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范疗效评估以及病历书写等相关制度，用临床路径指导诊疗活动。【】1有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。2有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。3对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。【】符合“”，并1有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录。2向患者的监护人充分说明并履行书面知情同意手续。【】符合“”，并有适用的临床路径指导精神科疾病的诊疗活动。4143依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向
3、近亲属提供医疗保护措施的知情同意和教育。41431依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育。【】1有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。2有住院患者使用物理约束的制度与流程。3有住院患者使用隔离的制度与流程。4有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。5执行上述制度与流程并在病历中完整记载。6向患者监护人提供相关教育。7有精神科急救医疗的流程和设施。【】符合“”，并1针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。2科室有自查、评价、分析、反馈、整改。3有主管部门履行监管职责。【】符合“”，
4、并记录完整、各项措施落实到位，有持续改进。4144为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。41441为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务。【】1有为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。2相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符合“”，并1多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。2有主管部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【】符合“”，并有多科联合诊疗疗效评价，根据评价情况持续改进诊疗工作。41442有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。【】1有常
5、见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。2对精神科员工进行相关培训教育。3各项防范措施落实到位。【】符合“”，并有主管部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【】符合“”，并制度得到严格执行，风险得到有效防范。4145为精神残障者提供出院康复指导与随访。41451为精神残障者提供出院康复指导与随访。【】1有为精神残障者提供出院康复指导的制度。2在评估患者及家属认知能力的基础上，运用有效的沟通方式，使患者和家属掌握出院后康复治疗与护理事项。3有精神残障者出院后随访制度并落实。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【】符合“”，并1患者及家属知晓并理解出院指导的内容。2运用随访中
6、患者及家属反馈的信息分析，采取有效措施不断提高服务质量。4146科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。41461有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理。【】1由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责科室医疗质量与安全管理，人员构成合理，职责明确。2有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。3根据医院和科室目标，制定科室质量与安全管理小组工作计划并组织实施。4相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。【】符合“”，并对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。【】符合“”，并科室质量与安全管理小组的工作计划得到有效落实，有完整的质量与安全管理资料。41462运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。【】1有医疗质量与安全监控指标，至少包括：（1）住院患者使用物理约束的总小时数；（2）患者使用隔离的总小时数；（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重；（4）住院患者发生压疮；（5）坠床等意外伤害的例数。【】符合“”，并科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。【】符合“”，并科室运用质量管理工具开展全面质量与安全管理，有持续改进的成效。
