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1、江西省病案管理质量控制中心 南昌大学第一附属医院 郑泽琪,病历质量过程管理的实施,内 容,病历及其质量的重要性 病历质量及其管理现状 病历质量管理的认识转变 病历质量管理的依据与内容 病历质量管理过程 实施病历质量过程管理的保障措施,一、病历及其质量的重要性,病历的重要性： 1、为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3、可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4、是体现医生临床工作能力，医疗质量、 学术水平的载体。 病历书写必须及时规整，内容充实准确，符合病人诊疗需要及临床科研需要。,病历及其质量的重要性,直接反映医院的医疗水平、管理水平、学术水平 是医疗质量
2、的重要载体 是新一轮医院评价的要求,病历及其质量的重要性,病历质量管理 是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性；是医疗质量管理的核心部分。,病历及其质量的重要性,二、病历质量及其管理现状,病历常见的质量缺陷,1、及时性：未按规定时限完成 2、病历资料不完整 3、内涵不足：上级医生查房意见、拟诊讨论、诊疗计划、术前讨论、疑难病例讨论、死亡讨论 4、知情同意书缺失或不规范（告知不充分）,病历质量及其管理现状,病历质量管理存在的问题,医院、科室领导重视不够 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐 对病历书写规范理解有偏差 培训教育方法单一，
3、医务人员对病历书写要求掌握不够 病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想,病历质量及其管理现状,三、病历质量管理的认识转变,书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 高质量的病历来源于高标准、严要求 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一,病历质量管理的认识转变,理念转变,（1）终末质控向环节质控转变 （2）事后控制向预先控制转变 （3）单一病历评价向类别/组病例评价转变 （4）由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，避免“木已成舟，为时已晚”,病历质量管理的认识转
4、变,目标转变,由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量 -保证核心制度的落实 -保障医疗流程顺畅 -体现医患双方权益 2、保证医疗行为可追溯性 -医疗、教学、科研、预防 3、提供医疗评价数据 -质量评价、服务评价,病历质量管理的认识转变,病历质控机构的职能转变,1、从职能管理向职能服务转变 2、从单纯质控向综合质控转变,病历质量管理的认识转变,四、病历质量管理的依据与内容,病历质量管理的依据,中华人民共和国执业医师法 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 病历书写制度 医疗机构管理条例 医疗机构病历管理规定,病历质量管理的依据与内容,首页必填项 病历书写时间控制 病历内容质控 病历内涵监控 患者状
5、态与病历文书质控 诊断依据,病历质量管理的范畴,病历质量管理的依据与内容,病历书写时间控制,即时 8小时内 24小时 当天 次日 48小时 72小时内,每天一次 两天一次 三天一次 每周两次 每周一次,病历质量管理的依据与内容,例： 1、病历中必须写的内容 2、病历中不能出现的内容 3、病历中互相矛盾的描述,病历内容质控,病历质量管理的依据与内容,病历内涵监控,医疗核心制度落实情况： 三级医师查房、会诊、疑难病例讨论、死亡讨论、术前讨论、交接班等核心制度 住院医师临床思维的培养： 疾病的诊断分析，诊疗方案的确定，疑难重症的鉴别与诊治等,病历质量管理的依据与内容,病历内涵监控,诊疗过程中医疗活动
6、规范情况： 如诊疗（手术）方案确定与实施过程 疑难危急重症病例诊治、抢救过程 检查及转诊过程中的医疗安全 围手术期管理程序 临床路径及单病种管理,病历质量管理的依据与内容,病历内涵监控,法律法规 患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文件 输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等,病历质量管理的依据与内容,根据患者状态监控病历中不能缺少的文书。如：手术患者必须有术前小结、手术记录、术后首次病程，转科患者必须有转入记录和转出记录。,患者状态与病历文书质控,病历质量管理的依据与
7、内容,五、病历质量管理过程,病历质量管理过程,1. 基础质量 2. 环节质量 3. 终末质量,病历的基础质量是临床医师综合素质的体现 要求临床医师具有的综合素质: 完整的病历采集和整理能力 系统的体格检查能力 对疾病的诊断分析及判断能力 对急重症的抢救能力 上级医师指导下级医师的能力 掌握相关法律、法规能力 清晰、透彻、简捷的文字能力,病历基础质量管理,提高基础质量的主要做法： 将病历书写作为三基培训内容 定期举办病历书写相关知识培训 如：病历书写基本规范住院病案新首页 病历知识竞赛 病历书写比赛 病历点评 病历展览 岗前培训,病历基础质量管理,加强对病历书写环节的监控与管理, 是保证病历质量
8、的关键环节 主要做法包括：网上病历实时监控 病房病历检查,病历环节质量管理,病历过程质量的书写要求,时限：按照病历书写基本规范所规定的时限 及时完成 内容：准确、真实、全面，规范,病历环节质量管理,实时监控包括 系统自动信息发送 质控员手工监控信息发送 医师反馈修改信息 复核修改信息等环节。 监控的范围 日常病历监控 临床路径监控,病历环节质量管理,一周内无科主任或副主任医师以上人员查房记录 住院超过48小时缺血尿便常规 一般病人病程记录超过三天 病危者超过一天未记录病程 住院满1月书写阶段小结,监控的时限性,病历环节质量管理,48小时内无主管医生首次查房记录 24小时内未完成入院记录 8小时
9、内未完成首次病程记录 24小时内未完成手术记录 24小时内未完成交接班记录 24小时内未完成转入转出记录 术后3天无上级医师查看病人记录,运行病历监控主要内容： 运行病历检查：打印及时性 签名及时性 会诊制度的检查：会诊落实情况 会诊及时性 会诊单填写完整性和规范性 围术期文书：术前病历打印及签名的及时性 术前小结与术前讨论记录 术前医嘱打印和签名的及时性,病历环节质量管理,病历终末质量的书写要求,资料完整：检验报告等资料保存完整 书写及时：完全按照时限书写 内容规范：符合病历书写规范要求 知情合法：诊疗操作程序严谨、规范,病历终末质量管理,主要做法： 归档病历抽查（参考住院病历质量评价标准）
10、 重点病案（死亡、疑难）检查 内涵质量检查（第II套评分方法）,病历终末质量管理,入院记录,【监控重点】 现病史： 现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致 内容全面、完整、系统 重要症状是否遗漏或描述不准确,影响医师对病情的诊治,病历终末质量管理,入院记录,【监控重点】 内容完整：各项记录书写规范，能够反映患者病情演变过程 体格检查： 记录准确，是否遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 入院诊断:正确与完整,病历终末质量管理,日常病程记录,【监控重点】 对药物、治疗方式变更进行说明 辅助检查异常（或正常）结果的分析及处理措施 抢救记录应记录症状
11、体征、抢救措施和效果，治疗后反应，发生病情变化的可能原因即诊断，参加人员及职称，患者家属对抢救、治疗的态度及意愿,病历终末质量管理,上级医师查房,【监控重点】 首次查房记录包含上级医师对病史的补充，体征新发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，病情评估和核准，提出下一步诊疗计划 教学医院的查房内容除要求解决疑难问题外，应有教学意识并反映当前国内外本专业最新水平 疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录,讨论要记录各专业技术人员的具体意见，最后形成总结,病历终末质量管理,围手术期相关记录,主要包括： 术前小结 手术及麻醉知情同意书 中等以上手术术前讨论记录 术前一天应有病程记录 术前有手术者、
12、麻醉师查看病人的记录 手术记录 麻醉记录单,病历终末质量管理,首次病程记录,【监控重点】 鉴别诊断恰当 诊疗计划具体并体现最优化的个体化治疗原则,病历终末质量管理,手术安全核查表 手术风险评估表 手术护士清单记录单 术后病程记录。 术后连续三天的上级医师查房记录。 术后三天每天至少有一次病程记录，此三天内要有一次手术者或主治医师的查房记录。 术后须有麻醉师访视病人记录。,病历终末质量管理,围手术期相关记录,围手术期相关记录,【监控重点】 各级医师签名 手术中出现特殊情况时，记录的准确、全面。术中 出血、输血情况，血压变化等的处理 新开展的手术及大型手术须由科主任或授权的上级医师签名确认。 器官
13、切除时的描述 护理记录清点纱布、器械,病历终末质量管理,会诊记录,会诊目的 会诊类别：急会诊、等会诊、平会诊 会诊到达时间 是否达到会诊目的 执行会诊意见,病历终末质量管理,辅助检查及医嘱,【监控重点】 检查报告单应与医嘱、病程相符合 住院期间应有血、尿、大便常规 手术前应有胸片和心电图 输血前应有乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV 置入人体内的人工器官条形码的粘贴,病历终末质量管理,辅助检查及医嘱,【监控重点】 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟 打印的医嘱单须有医师签名,病历终末质量管理,知情同意书,在进行特殊检查、治疗、各类手术(
14、操作)前，应向患者/家属告知该项手术或检查、治疗的风险，须签署知情同意书 在患者诊治过程中医师需向患者/家属具体明确地交待病情、诊治情况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。,病历终末质量管理,知情同意书,自动出院者、放弃治疗者须有拒绝诊疗知情同意书 记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 各项知情同意书必须有患者/家属及有关医生的签名,病历终末质量管理,知情同意书,目前知情同意书存在的医学伦理问题： 患者对最佳治疗方案的选择很茫然 对风险估计不足 对风险的恐惧 医师对于患者自主权的忽略 对于风险所承担的责任和采取的措施,病历终末质量管理,知情同意书,【监控重点】 签名 特
15、殊情况的告知和防范措施 手术中出现变化时的告知 患者和家属对告知情况的理解程度,病历终末质量管理,病历质量评价分级,病历质量分为三级 90分及以上 甲级 75-89.9分 乙级 75分以下 丙级,病历终末质量管理,需要引起注意的问题,不同医师书写的内容不一致 医师、护士书写的内容不一致 替别人签名现象 在请假的病历里多项记录互相矛盾 医嘱内容不规范 操作无相应记录 首页无质控医师签名等空项,病历终末质量管理,病历书写质量一票否决制,一票否决30项，如： 缺入院记录 缺首次病程录 缺出院或死亡记录 缺手术记录 缺死亡前的抢救记录 缺危重病人上级医师查房记录 缺知情同意书签名（患者、家属双签名）
16、其他如严重涂改、病历缺页、未在规定时间内书写等 拷贝导致的原则性错误,病历终末质量管理,六、实施病历质量过程管理的保障措施,制定实施方案,检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性； 检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等； 3. 将病案质量作为评价科室、个人医疗工作的质控考核指标。,实施病历质量过程管理的保障措施,抓好病历质量控制的关键点,1. 重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。 2. 加大培训力度，针对不同科室、不同人群制度不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。 3. 完善院科两级病历质控管理体系 4. 改变奖惩机制,实施病历质量过程管理的保障措施,做到病历质量流程化管理,1、建立科学合理的组织机构 2、明确各级质控组织的职能 3、
