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1、丙型肝炎诊疗,丙肝概述,丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒HCV慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC),对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题,流行病学与传播途径,流行病学 丙型肝炎呈全球性流行，普遍人群均对HCV易感。全球HCV的感染率约为2.8%，估计约1.85亿人感染HCV，每年因HCV感染导致的死亡病例约35万例。但是，由于HCV感染具有隐匿性，多数感染者并不知道感染HCV，因此，全球确切的慢性丙型肝炎发病率尚不清楚。 HCV lb和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主，其次为2型和3型，未发现基因4
2、型和5型，6型相对较少,流行病学和传播途径,传播途径 经血液传播 1.通过输血、血制品传播 2.经皮肤黏膜破损传播。如：纹眉、纹身，共用剃须刀、 牙刷，吸毒共用注射器，未经消毒的牙科器械、内窥 镜等 生活密切接触传播 通过母婴垂直传播 性传播。,病原学,HCV属于黄病毒科肝炎病毒属(hepacivirus genus)。 HCV基因易变异，目前可至少分为6个基因型及多个亚型以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a、2b、3c等)。 HCV对一般化学消毒剂敏感；100 5min或60 10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活HCV。,自然史,自然史 暴露于HCV后1-3周，
3、在外周血可检测到HCV RNA。急性HCV感染者出现临床症状时，仅50%70%抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。大约最高50%的急性HCV感染者可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的12周内。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为55%- 85%。不论是否清除病毒，抗-HCV可长期存在。,自然史,实验室检查,（一）HCV血清学检测 1抗体检测： 抗-HCV检测可用于HCV感染者的筛查。对于抗体阳性者，应进一步进行HCV RNA检测，以确定是否为丙型肝炎患者。血清抗-HCV滴度越高，HCV RNA检出的可能性越大。 一些血液透析和自身免疫性疾病患者可出现抗-
4、HCV假阳性。免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现抗-HCV假阴性，急性丙型肝炎患者可因为抗-HCV检测处于窗口期出现抗-HCV阴性。因此，HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。 2抗原检测： 在缺乏HCV RNA检测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的检测，用于慢性HCV感染者的实验室诊断。,实验室检查,（二）HCV RNA检测 HCV RNA定量检测适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析、以及抗病毒治疗过程中及治疗结束后的应答评估。 在应用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗方案时，高灵敏度的HCV RNA检测试剂有助于更准确鉴定RVR从而为确定抗病毒治疗疗程提
5、供更可靠的依据。,影像学诊断,前常用的影像学诊断方法包括腹部超声检查、电子计算机断层成像(CT)和磁共振(MRI或MR)等，可以帮助监测慢性丙型肝炎的临床进展、判断有无肝硬化及其并发症、发现和鉴别HCC等占位性病变。,临床诊断,（一）急性丙型肝炎的诊断 1流行病学史：有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，如输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。 2临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。 3实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，也可在正常范围之内，有明确的6个月以内抗-
6、HCV和/或HCV RNA检测阳性结果的检测史。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。 有上述1+2+3或2+3者可诊断。,临床诊断,（二）慢性丙型肝炎的诊断 1诊断依据：HCV感染超过6个月，或有6月以前的流行病学史，或发病日期不明。抗-HCV及HCV RNA阳性。根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。 2病变程度判定：肝活检病理诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。 3慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合
7、征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苕藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。,抗病毒治疗的目的与药物,(一)抗病毒治疗的目的 抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者的生活质量。,治疗,(二)抗病毒治疗的有效药物 聚乙二醇干扰素与利巴韦林联合（PR） PR治疗是目前我国现阶段HCV感染者接受抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV现症感染，同时无治疗禁忌证的患者。 该方案的治疗禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证。如患者具
8、有绝对禁忌证，应考虑使用以直接抗病毒药物(DAAs)为基础的方案。 如患者具有相对禁忌证，而DAAs药物获取困难，则应充分考虑患者的年龄，对药物的耐受性，所患非HCV感染相关的其他疾病的严重程度，患者的治疗意愿及HCV相关肝病进展情况等综合因素，全面衡量后再考虑是否应用PR方案。,PR治疗的绝对禁忌症和相对禁忌症,PR治疗的绝对禁忌症和相对禁忌症,抗病毒治疗目的与药物,直接抗病毒药物(DAAs)治疗： DAAs在多个国家已有多种药物获批上市，部分DAAs在我国尚处于临床试验阶段，但不久将获批应用于临床。,丙型肝炎的治疗,急性丙型肝炎治疗方案： 干扰素治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，
9、如检测到HCV RNA阳性，即应开始抗病毒治疗目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通IFN 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林8001000 mg/d。,丙型肝炎的治疗,慢性丙型肝炎的治疗 在接受PEG IFN-联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答进行个体化治疗。治疗前、治疗4周、12周、24周应采用高灵敏度方法监测HCV RNA以评估病毒应答指导治疗。 (1)基因1型的治疗方案 首先推荐使用聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗，基本疗程为48周 普通IFNa联合利巴韦林治疗方案；IFN- 3-5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000m
10、g/d，建议治疗48周 不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFN-或PEOIFN-，方法同上。或在医生指导下使用DAAs治疗,丙型肝炎的治疗,(2)基因2型、3型治疗方案 聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林的治疗方案：这是HCV基因2型或3型的首先推荐方案。利巴韦林给药剂量为每天800mg 普通干扰素联合利巴韦林治疗方案：IFN- 3MU每周3次肌肉或皮下注射。联合应用利巴韦林800-1000mg/d治疗2448周。 不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFN-或PEG IFN-。或在医生指导下使用DAAs治疗,丙型肝炎肝炎治疗,PR治疗后复发或对PR治疗应答不佳的患者：
11、使用直接抗病毒药物（DAAS）治疗。DAAs的方案适用于PR治疗后复发或对PR治疗应答不佳的患者。初治患者也可考虑使用含DAAs的方案，以缩短疗程，增加耐受性，提高SVR率。 以DAAs为基础的抗病毒方案包括 1个DAA联合PR DAAs联台利巴韦林 不同DAA联合或复合制剂,丙型肝炎治疗,有的DAAs联合方案适用于所有基因型HCV感染的人群，有的仅适用于某些基因型。 DAAs的适应证同时受疾病状态与药物相对禁忌证的影响。 部分DAAs的代谢产物对肾功能的影响暂未确定，严重肾功能受损患者的使用需慎重。 DAAs药物是否适宜在儿童中应用也暂不确定，尚需要进一步的研究数据。,抗病毒治疗的不良反应及
12、处理方法,为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。 1流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFN，或在注射IFN同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。,抗病毒治疗的不良反应及处理方法,2骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数0.75109/L，血小板50109/L，应降低IFN剂量；12周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如粒细胞绝对数0.50109/L，血小板30109/L，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集
13、落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。,抗病毒治疗的不良反应及处理方法,3.精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFN治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用IFN前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用IFN。 4IFN可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。,抗病毒治疗的不良反应及处理方法,5其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。,提高丙型肝炎患者对治疗的依从性,患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性，并多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效。,谢谢！,
