病案管理制度建设与流程ppt课件

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1、1,病案管理制度建设与流程 在等级医院评审中病案方面的准备及相关条款解析,皖南医学院弋矶山医院 陈珍初,2,一、医院评价新模式,三级医院评审标准2012版,3,一、医院评价新模式,医院评审遵循循环原理,4,PDCA 介绍,5,PDCA 循环的特点,1.大环套小环，互相促进 PDCA 循环是组织进行各项行政管理（包括方针目标管理、生产计划管理、销售服务管理、人事财务管理等等），特别是质量管理的一种科学方法，适用于组织各个方面的和各个层次的工作。 因此，整个组织就是一个大的 PDCA 循环，各部门又都有各自的 PDCA 循环，依次又有更小的 PDCA 循环，直至具体落实到每个人。上一级的 PDCA

2、 循环是下一级 PDCA 循环的根据，下一级的 PDCA 循环又是上一级 PDCA 循环的贯彻落实和具体化。通过循环把质量改进或各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。 2.不断循环上升 四个阶段周而复始地转动，而每一次转动都有新的内容和目标，因而也意味着前进了一步，好似爬楼梯，逐步上升。在质量改进上经过了一次循环，解决了一个问题，质量水平就有了新的提高。 3.推动 PDCA 循环，关键在 A 处理阶段 A 处理阶段是总结经验、肯定成绩、纠正错误、以利再战的阶段。不把成绩肯定下来，不将行之有效的措施纳入标准、程序、制度之中， PDCA 循环就不能上升，不能前进，质量改进就达不到目的，同类问

3、题也就将再次发生、反复出现。,6,PDCA循环特点,质量改进,P,P,A,C,C,D,A,A,C,D,P,P,D,A,P,C,A,C,7,一、医院评价新模式,通过质量管理计划，制订及组织实现过程， 来实现医疗质量和安全的持续改进。,等级医院评审评分说明的制定遵循循环原理,8,一、医院评价新模式,周期性评审,评审方法,不定期 重点检查,书面评价,社会评价,医疗信息 统计评价,现场评价,病案信息 规范、准确 填报一致性,9,一、医院评价新模式,单病种 临床路径,医院整体 管理状况,医院评价 追踪环节,医院护 理管理,不良事件 处理,医院信息 化建设,医院精细 化管理,合理用药 院感管理,医务人员

4、责任心,医院医 疗管理,10,一、医院评价新模式,11,一、医院评价新模式,12,一、医院评价新模式,13,二、等级医院评审中 病案科应做的准备工作,14,加强住院病案催收及个人借阅催收工作 最大限度的保证病案在库率,提前查找、单独管理、保证检查,360项必备技术病历、抗生素合理使用病历、病历质量持续改进等,死亡病历准备,重点病历准备,装订、整理、合并、完善,全库房病案核对,二、病案科应做的准备工作,1、病案准备,15,二、病案科应做的准备工作,2012年10月 医院评价检查病历抽查情况,16,2、文件材料准备工作 对照检查标准逐条准备所需资料 病案科新增制度需上报医院统一入册 职能部门督导记

5、录要提前职能部门沟通 （有：提供督导记录，无：建立完善，持续改进） 建立评审检查文件目录 建立评审标准与文件的查找对照,二、病案科应做的准备工作,17,二、病案科应做的准备工作,2、病案科文件准备,18,二、病案科应做的准备工作,19,二、病案科应做的准备工作,弋矶山医院病案管理相关资料对照表 二十七、病历（病案管理与持续改进）,20,3、病案库房是医院防火管理的重点工作 病案科作为重点项目进行自查，争达A级标准 应急预案：演练、方案、分工、记录、照片 1、防火 2、断电 3、断网等,防火制度 防火演练 应急预案 重点检查,库房温湿度管理、防尘、防虫、防光等,2. 职能处室 督导巡查 登记记录

6、 检查记录,1. 病案库房 定期、不定期安全巡查 检查记录,二、病案科应做的准备工作,21,4、现场及追踪：专人陪同，谨慎回答，口径一致,医院公共制度、病案管理相关制度 本岗位职责、防火应急预案 防火演练分工及职责、手清洁等,人员问答 准备,现场检查 准备,追踪检查 准备,安排专人接待 回答问题与相关科室口径一致 信息数据提供保证一致性,科室现场检查准备 1、病案复印（公、检、法、保险、纠纷复印管理） 2、病案借阅及催收管理 3、病案信息化（录入、编目、扫描、质控等）,二、病案科应做的准备工作,22,三、病历（案）管理与持续改进 （第四章，第27节）,23,三、病历（案）管理与持续改进,见安徽

7、省三级综合医院评审标准细则（2012年版） 第四章 第27节（4.27.1.14.27.7.2，共7条，16款） 其中2条带*号的核心条款， 我院要求病案科的2 条核心条款100%达A级， 其他条款。,24,4271 病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范,1. 设施、设备、人员梯队： 等级医院评审标准中 【】级 (1) 设置病案科。病案管理科科室设置.docm (2) 配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。 (3) 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 (4) 配设计算机系统等相应的设施、设备。,25,1. 设施、设备、人员梯队： 【】符合“”，并

8、高、中、初级人员结构梯队满足医院需求 【】符合“”，并 (1) 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。 (2) 非相关专业的人员20%。,4271 病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范,26,4271 病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范,2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 【】级： G:20131203课件病案管理制度2013.doc G:20131203课件病案工作人员职责2013.doc G:20131203课件病案管理工作流程图.jpg G:20131203课件住院病案工作流程图 .jpg

9、G:20131203课件病历复印工作流程图 .jpg G:20131203课件病案首页录入、疾病编目组工作流程图 .jpg G:20131203课件特殊需要病案借阅流程 .jpg ,27,4271 病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范,2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 【】符合“”，并 (1) 有人员培训的规划。 (2) 有参加病案专业继续教育的记录。 (3) 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 【】符合“”，并 (1) 病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 (2) 职能部门有监管，对改进措施进行追

10、踪与成效评价,28,4272 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。,按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录 【】级：（抽病历检查） (1) 医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 (2) 保存每一位来院就诊患者的基本信息。 (3) 住院患者的姓名索引： 患者个人的基本信息。 项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息,29,4272 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保

11、证可获得性。,按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录 【】符合“”，并 (1) 每一位医师知晓有关病历书写的要求。 (2) 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【】符合“”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。,30,4272 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。,2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 【】 (1) 对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 (2) 为急诊留观患者建立病历。 (

12、3) 急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 (4) 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。 【】符合“”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【】符合“”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。,31,4272 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。,3为每一位住院患者建立并保存病案。 【】 （1）每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。 （2） 有唯一识别病案资料的病案号。 （3

13、）有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。 【】符合“”，并 （1）通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。(任意抽查2个科4例多次住院病人,核对病案号的同一性) （2）保证病案的完整性、连续性。 （3）职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。 【】符合“”，并 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。(查职能监管记录),32,4272 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。,4. 住院病案首页应有主管医师签字，应

14、列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 【】 (1)病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。 (2)病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。(现场随机抽病历检查) 【】符合“”，并 (1)病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 (2)病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 (3)病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 (4)有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施 【】符合“”，并 主管

15、部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。,33,4272 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。,5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范 【】 (1)病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。 2010年卫生部中对病历书写的基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范。 (2)相关人员知晓岗位职责。 【】符合“”，并 (1)病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。 (2)临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录

16、质量。 【】符合“”，并 持续改进有成效，病历质量不断提高。 抽50份病历检查(在360项技术病历的住院号中随机抽取50份病历进行检查),34,4272.6 保持病案的可获得性。,【】 1保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向， （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。 （2）有3年病案存放的发展空间。 （3）对未归的病案有催还的实际记录。 （4）对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 （5）患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90。 【】符合“”，并 （1）患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90。 （2）病案科与职能部门对患者出院后病历