《大华严寺短期出家体验营健康状况调查表(附件二)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《大华严寺短期出家体验营健康状况调查表(附件二)（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
大華嚴寺 短期出家體驗營 健康狀況調查表 （附件二）姓名： 性別： 男性 女性身份證字號 年齡： 歲1.請評估您的健康狀況。很好普通不滿意差2.您最近一年內曾經是否住院?無 有，原因：_4.您是否需要定期服用 藥物?無 有，目前服用藥物為_5.您是否曾接受過外科手術或重大外傷?無 有，請註明手術名稱或手術原因：_6.若您目前的身體狀況有以下症狀請打勾?高血壓 糖尿病 心臟病 重聽 心悸 腰椎疾病 暈眩 無法久站 中風 眼疾 胸口不適 哮喘 支氣管炎 退化性關節炎 骨質疏鬆症 骨骼疼痛 下背痛 高脂血症尿酸偏高 痛風 肺結核 腦血管疾病慢性肝炎 肝硬化 胃潰瘍 十二指腸潰瘍腎衰竭或尿毒症 泌尿道結石 甲狀腺疾病癌症 （請註明病名） 精神疾病 （未治療、治療中、已痊癒）其他 （請註明病名）注意事項：本活動大部分時間在道場進行，部分活動安排到戶外進行，為確保您的安全，我們希望對您的健康狀況多一點了解，以便做最完善的安排。請填寫上方調查表，其內容絕對保密，多謝合作。本人 同意健康評估表內容作為短期出家體驗營健康評估之依據，所填答內容本人已確認無誤，也認為自己健康情形適宜參加本次活動。 填寫好以上資，閱並同意注意事項後，請於下方簽署。 加者親筆簽名_日期2009年 月 日
