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1、新生儿先天性食道闭锁手术前后的护理摘要：目的 探讨先天性食道闭锁矫治术前后的护理方法。方法 回顾总结2009年5月-2013年2月28例先天性食道闭锁患儿术前术后的护理经验,通过手术前口腔持续吸引，术后妥善固定胃管、有效的胸腔闭式引流，落实疼痛的管理、浅层吸痰，TPN等综合护理的方法，平稳度过围手术期。结果28例患儿胃管均未出现意外脱管，术部伤口愈合良好，24例痊愈出院，2例放弃治疗，2例死亡，治愈率85.7% 。结论 根据新生儿的特点，做好围手术期呼吸道、胃管及胸腔引流管和疼痛的管理，是减少并发症和提高存活率的关键，也体现了深入细致的优质护理服务。关键词： 新生儿 先天性食道闭锁 手术前后的
2、护理先天性食道闭锁和气管食管瘘（Congenital esophageal atresia andtracheoesophageal fistula）是一种严重的消化道发育畸形，是胚胎发育3-6周发育障碍所致 1。据国内统计，其发生率约为新生儿的0.05%，男性多于女性，其中1/3为早产儿 2。由于唾液、食物或消化液进入气管引起一系列症状导致肺炎而危及生命，是新生儿急症，病死率高，应早期诊断，及时手术治疗3。其术后存活率的高低成为新生儿外科综合技术水平的标志4。做好围手术期呼吸道、胃管及胸腔引流管和疼痛的管理，是减少并发症和提高存活率的关键。我院NICU2009年5月-2013年2月共收治先天
3、性食道闭锁患儿 28例，在全麻下行先天食道闭锁修补术，取得满意的效果，现将护理体会报告如下。1 临床资料临床资料 本组病人28例，其中男20例，女8例；胎龄3342周（33+142+3周），早产儿5例，小于胎龄儿10例；入院时年龄为1-6天，体重1760g3570g，其中15002000 g 4例，2000-2500 g 8例，16例体重2500 g以上；本组所有病例术前均常规行胸腹透视摄片及食道造影检查，型食道闭锁3例，型食道闭锁2例，型食道闭锁23例。明确诊断后，在气管插管静脉复合麻醉下行手术治疗。2 护理干预2.1 术前护理2.1.1保暖 本组28例病人均由科室出车从基层医院接回后置暖箱
4、保暖，根据患儿体重、日龄调节合适的箱温，体温维持在36.5-37.5之间，无一例发生硬肿症。2.1.2呼吸道管理 保持呼吸道通畅，及时清除口腔鼻内分泌物。患儿取平卧位或侧卧位，同时在食管近端盲袋内留置胃管并持续负压吸引5，防止唾液流入气管和胃液反流入气管和支气管。食管近端盲袋内留置的持续吸引的压力不宜过高，以免造成食管黏膜的损伤，压力一般控制在8.0-10.5kPa6 。严密监测患儿的呼吸、面色、血氧饱和度、心率等变化，给予持续头罩吸氧，根据血气分析结果调整给氧浓度。2.1.3禁食 禁食期间给予全肠外营养治疗，本组病例有16例给以置入PICC,8例置入CVC,4例因经济原因使用静脉留置针建立静
5、脉通道，输液泵控制输液速度。2.1.4做好家长的心理护理 先天性食道闭锁手术风险大，术后并发症多，费用昂贵，术后需要住NICU监护，加上家属缺乏该病的相关知识以及担心手术对孩子的伤害和预后，因此手术前医务人员应详细告知相关内容，解除家属的思想包袱，取得理解和配合。2.2 术后护理2.2.1密切观察生命体征，做好疼痛的护理 本组研究对象采用了药物镇静、镇痛和非药物镇痛方法，其中7例采用苯巴比妥钠+芬太尼联合用药，18例采用咪达唑仑+芬太尼联合用药，3例采用咪达唑仑+吗啡联合用药。早期常规使用药物镇痛的时间一般为术后3天，2012年10月后使用CRIES量表772小时内对5例患儿每2小时进行疼痛的
6、评估，对于评分4使用药物镇痛或遵医嘱加大药物剂量。在本研究中对于非药物疼痛护理我们采取了以下几项措施:2.2.1.1环境改善 患儿暖箱遮暗，营造一个类似子宫内的幽暗环境;监护仪及电话声音设定于最小音量，及时回应监护仪的报警; 所有的医疗护理集中进行，尽量少接触患儿，以保证患儿的睡眠。措施虽然不能直接减轻疼痛，但可以减轻压力水平，减少能量消耗，使患儿更好的应付疼痛.2.2.1.2.患儿体位的安置 用软布卷围成“鸟巢8围绕患儿并让患儿睡在用3000ml一次性使用静脉营养输液袋做的水袋上，提供类似触觉刺激，并且很容易维持患儿不同的体位，提高患儿自我调节能力和舒适度，减轻疼痛。2.2.1.3.非营养性
7、吸吮（Nonnutritive Sucking，NNS）9的应用 NNS是指在婴儿口中放置安慰奶头，以增加其吸吮动作，但并无母乳或其他液体吸入。NNS通过刺激口腔触觉受体提高疼痛阈值，促进5-羟色胺的释放而产生镇痛效果。NNS还可以提高氧饱和度，减轻由操作引起的疼痛，缩短住院时间，且无任何不良反应。吸吮假乳头可以让新生儿至少专注于一种刺激物，有助于转移他或她对疼痛的注意。2.2.1.4.抚触 轻微接触新生儿头部、腹部、四肢等皮肤安抚他们，调节其行为状态，减少应激行为。2.2.1.5.留置PICC或CVC减少减少操作性疼痛 术后患儿由于禁食，需要大量补液，为减少患儿痛苦，我们在术前留置PICC或
8、CVC，避免经外周静脉留置套管针（PIV）反复穿刺刺激患儿，减轻其疼痛感。相关研究10表明此项在缓解患儿操作行疼痛效果显著。2.2.2呼吸道的管理 术后立即给予呼吸机辅助呼吸，以保证足够的通气和供氧，减少呼吸做功对能量的消耗，防止发生呼吸衰竭。接上呼吸机后再根据血气分析、电解质的结果及患儿的具体情况调整呼吸机的参数。妥善固定气管插管：详细标记气管插管的位置和插入的深度，既要防止气管插管脱管和堵塞，又要防止气管插管插入过深而损害食管气管瘘的结扎位置。吸痰前后仔细观察气管插管有无变深或浅 做好气道的湿化，保持气道的通畅：密切观察患儿病情变化和气道通畅的情况，出现咳嗽或有呼吸窘迫症状，听诊有痰鸣音和
9、湿啰音，呼吸机气道峰压升高报警，Spo2 下降，出现以上任何一项指证时均立即吸痰11 。实施浅层吸痰法，选择适当的吸痰管（管径气管插管内径的12），前端插入不超过人工气道出口端，调节吸引压力10.64kPa15.96kPa,避免深部大负压吸引，每次吸引时间15s。吸引前后分别给予高浓度氧气12min。按照操作规程，动作轻柔敏捷，需要再次吸痰时，中间间隔数秒，既保持痰液吸尽，又减轻对气道黏膜的损伤。2.2.3胃管的护理 本组病人术中均经鼻放置8F胃管，一是作食管支架，二是用于胃肠减压和胃肠营养，所以妥善固定胃管防止胃管脱出是手术成败的重要因素之一12。患儿术后返回病房，接诊护士做好标记并妥善固定
10、胃管：首先用3M胶带把胃管固定在患儿的鼻翼上，然后用43cm安普贴贴在患儿脸颊上再用相同尺寸3M透明敷料把胃管固定在安普贴上，避免3M透明敷料直接接触患儿皮肤。约束病人双手以防自行拔管。术后继续禁食，持续胃肠减压，注意保持胃管的通畅，避免其扭曲、打折、受压，并注意观察引流液的颜色、性质和引流量。2.2.4胸腔闭式引流的护理 本组患儿术后给予置温箱，科室使用的婴儿培养箱是宁波戴维YP-90A型，引流管出口的位置比较高，为了保持有效的胸腔闭式引流，床头摇高12cm,床尾摇高10 cm，依据重力原理放置引流管，妥善固定，避免扭曲、受压，以免引流管堵塞。水封瓶的护理：放置水封瓶的位置应低于胸腔60-8
11、0CM，观察水封瓶内水柱波动的情况，有无气泡及液体引出。更换水封瓶时严格无菌操作。每日观察并记录胸腔引流液的性质、量、颜色，尤其在患儿开奶后，注意观察有无白色浑浊乳糜样引流液，若有应警惕吻合口瘘，立即报告医生给予禁食。继续观察，经摄片提示无吻合口瘘时可拔管。2.2.5营养支持及喂养 禁食期间给予全肠外营养治疗。本组无吻合口瘘的患儿22人，造影后拔除胃管开始人工喂养。造影提示吻合口瘘的患儿6人，给予鼻饲喂养7天后重新造影，4人造影提示无吻合口瘘拔除胃管开始人工喂养，另2例放弃治疗。3 结果 全组患儿术毕带气管插管回NICU,呼吸机辅助呼吸，呼吸机辅助呼吸1-39天，平均8.9天，保证患儿术后良好
12、的机械通气。28例胃管均未出现意外脱管，术部伤口愈合良好，顺利度过围术期。术后24例痊愈出院，2例因家属担心预后放弃治疗，2例死亡，治愈率85.7%。4 讨论 食道闭锁矫正术是一种复杂、手术难度高的新生儿时期的手术，在以往由于家属在精神、心里上难以接受，经济上的困难及担心孩子的预后，有一部分的家属选择放弃。但近几年，随着人们素质教育、经济和医疗技术的不断发展，手术的成功率不断地提高，此类手术在临床上有所增加，家属对术后的期望值要求更高，给护理提出了更高的要求。术前做好患儿口腔的持续吸引，保证气道的畅通。术后妥善固定胃管，采用安普贴先贴在脸颊，后用3M透明敷料把胃管固定在安普贴上，安普贴对皮肤刺
13、激小减少过敏的发生并拓宽了固定的范围。通过抬高床头和床尾的办法保持胸腔闭式引流管的通畅，为伤口的愈合创造有利的条件。本组患儿实行浅层吸痰大大减少了吸痰管对呼吸道黏膜的刺激和损伤，进一步提高气道护理的质量，从而避免一系列不良的连锁反应，又尽可能避免及减轻人工气道吸引产生的副反应13，14。本组病人确诊后16例置入PICC,8例置入CVC保证了手术前后TPN的输注，也减少静脉穿刺的机会。术后严密关注患儿的疼痛，通过疼痛评分的方法科学评估患儿的疼痛，采取药物镇静、镇痛以及多个途径的非药物控制疼痛的方法，对患儿术后休息、减轻能量的消耗、提高血氧饱和度、有利于伤口愈合缩短住院时间、减轻疼痛等方面提供了优
14、质的护理服务。并为减少并发症、手术的成功、提高存活率提供了根本的保障，值得在临床推广。由于我们在疼痛评估以及采取恰当的镇痛措施有效缓解患儿的疼痛等方面经验不足，与王英杰等调查15 发现目前国内儿科护士疼痛管理的认知情况及疼痛管理的能力有待提高相一致，这也是我们今后努力的方向。参考文献1 施诚仁.新生儿外科学M.上海：上海科学普及出版社，2002:339-346.2 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学M. 3版.北京：人民卫生出版社，2002:515.3 张华，梁明慧. 型食道闭锁围手术期呼吸道护理J. 现代护理杂志，2010，7（7）:92-93.4 Lobe TE,Rothenberg S
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