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1、漳平市新型农村合作医疗运行现状与思考内容提要：新型农村合作医疗制度是惠及我国几亿农民的伟大工程，是全面建设小康社会的客观要求，是社会主义新农村建设的一个重要组成部分，更是建设和谐社会的艰巨任务。2007年我市开始实施新型农村合作医疗制度，通过三年多的稳定运行，已经取得了较明显的成效。对于缓解农民因病致贫、因病返贫，降低农民的大病医疗风险起到了积极作用。但是，新型农村合作医疗实施过程中也存在一些问题。本文就我市新型农村合作医疗在实施过程中存在问题进行了粗浅的探讨，并提出了相关的政策建议，以期对我市新型农村合作医疗制度的深化、完善有参考价值。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参
2、加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度的实施，是党和政府“以人为本”、“执政为民”执政理念的体现，是解决“三农”问题、提高农民健康素质、统筹城乡经济社会协调发展、全面建设小康社会的重大举措。自2003年在全国开始试点工作以来，得到了广大农民及社会各界的拥护和好评，2006年12月省政府将我市确定为2007年新型农村合作医疗试点市。在市委、市政府高度重视，各部门相互协调配合下，通过三年多的摸索实践，各项制度日臻完善，新农合工作稳步推进，对于构建和谐社会，提高农民健康水平，缓解农民因病致贫、因病返贫，促进农村经济发展，维护农村社会稳定具有重大意义。
3、一、我市新农合工作所取的成效（一）减轻了参合农民的医药负担。通过广泛宣传发动，认真制定方案，精心组织安排，上下齐心协力，我市新型农村合作医疗工作得以顺利实施，参合率逐年提高。2010年度全市参合农民达到22.17万人，参合率达98.62%，比2009年度的98.14%提高0.48个百分点，比2008年度的96.57%提高了1.57个百分点，比2007年度的89.6%提高了8.54个百分点。自2007年1月开展新型农村合作医疗试点工作以来，截止2010年7月31日，已有74044人次参合农民住院得到补偿，补偿金额高达6496.47万元。自新农合制度实施以来，新农合基金总体运行平稳，深受广大群众的
4、欢迎，取得良好的效果，得到省、龙岩市的充分肯定和好评，取得了“参合农民得实惠，卫生事业得发展，党和政府得民心”的三羸局面，为缓解农民因病致贫、因病返贫，提高农民健康水平，加快我市农村卫生事业发展发挥了积极作用。（二）提升了参合农民的保障水平。为提高新型农村合作医疗资金的利用效益，提高参合群众的受益率，让更多的农民得到更大的实惠，充分调动他们参加新型农村合作医疗的积极性，中央、省等各级财政进一步加大了对新农合资金的投入力度，由2007年的每人每年补助50元提高至2010年的每人每年120元，使总筹资水平达到人均150元。随着筹资标准的提高，基金规模增大，以及在实施新农合过程中参合农民提出的建议与
5、意见，我市于2008年1月、2008年7月、2010年1月三次及时调整补偿方案。使我市的新型农村合作医疗更贴近群众的需求，更加科学合理，进一步扩大参合农民受益面。（三）提高了医药费用的结报效率。2007年实施新型农村合作医疗制度以来，我市就将新型农村合作医疗的管理、报销补偿工作全部纳入计算机管理，对各类新型农村合作医疗的费用测算、基金收缴、支付补偿和监督审计等工作进行标准化、规范化管理。同时，不断要求、督促各定点医疗机构对计算机系统进行优化，参合农民出院时即可即时结报，大大减少了补偿程序，方便病人。并于2010年1月8日、8月1日与龙岩市第一医院、龙岩市第二医院和龙岩市妇幼保健院签订协议，凡我
6、市参合农民在上述三家医院住院，出院时即可即时结报，避免广大参合农民的舟车劳顿以及减轻经济负担。（四）规范了基金的管理与使用。为切实保障的新型农村合作医疗基金的规范运行，我市在2007年实施新农合制度时就专门设立了新农合基金专户，在基金管理过程中严格执行“收支两条线”的管理原则。对筹集的新农合基金一律缴存财政专户，实行封闭运行的办法，做到财政部门“管钱不用钱”，新农合管理中心“用钱不管钱”，管用分离，保证基金及时到位，既提高了基金使用效率，又保证了基金的安全运行，形成财政部门、新农合管理中心和定点医疗机构之间相互监督的基金管理运行机制。针对个别定点医疗机构基金使用和补偿审批不规范的情况，市新农合
7、管理中心对新农合基金的使用及病人补偿加大稽查核实力度，做到定期和不定期结合，对全市各定点医疗机构的补偿情况进行监督检查，坚持做到“五查五核实”制度。即查处方和医嘱，核实诊疗和用药是否规范；查病人身份，核实是否冒名顶替，查病历，核实有无虚假；查病情，核实是否符合补偿规定；查住院材料，核实补偿是否真实规范。对弄虚作假及违规补偿的单位和个人，严格予以责任追究和经费赔偿，保证了新农合基金使用的公正性和真实性。为了真实全面的反映参合病人的补偿受益情况，要求各乡镇（街道）每季度、定点医疗机构每月对病人的补偿情况进行公示，接受公众监督，做到公开透明，保证参合农民公平受益。二、存在的主要问题在肯定的成绩的同时
8、，我市新型农村合作医疗工作还存在许多不足和困难，主要表现在以下几个方面：（一）筹资机制还不完善。不少基层干部反映，收取农民参合基金是新型农村合作医疗工作中工作难度最大的一个环节。主要难点并不是农民负担不起几十元参合基金，而是农民不太愿意交。它是中国经济体制的特点、农民的价值观、新农合基金的性质综合影响的结果，而且在短期内这些影响因素难以消除。政策上要求农民自愿参合，但参合率不高又难以保证基金的正常运转，为了争取更多的农民自愿参合中，市、乡、村要层层召开会议，印发大量资料 ，采取各种办法对农民进行宣传动员，基层干部要动用大量人力、物力说服农民缴交参合基金，筹资成本较高。同时，农民参合率的高低还取
9、决于基层干部努力程度和工作责任心，缺乏制度化的保障。（二）农民对政策的知晓率有待提高，公示制度没有得到很好的落实。群众对新农合政策的知晓程度不够。有的虽然参加了新农合，但对政策一知半解，甚至理解上有偏差。如有的农民对住院才能补助不清楚，拿着门诊发票去补偿；有的甚至怀疑新农合管理部门限制医疗机构给农民补偿。群众对新农合政策不了解，最主要的原因还是宣传工作出现了误差，在宣传时夸大其辞，导致农民对新农合期望值过高而产生抱怨情绪。部分乡镇的新农合办未将本乡镇（街道）参合农民补偿情况公示到村。公示制度的不落实，严重影响了参合农民的知情权、监督权，一定程度地影响了我市新农合制度的发展。（三）农民大病保障程
10、度还不高。新型农村合作医疗制度是以大病统筹为主，对每年度的住院补偿设立了封顶线。凡参合农民在当年度住院得到补偿达到封顶线的，不再予以补偿。虽然随着筹资水平的提高，封顶线也不断提高，但是医疗费用的增长使新农合的补偿额度还是难以很好地解决农民的因病致贫和因病返贫问题，尤其是那些得了大病需要长期救治的病人。（四）经办机构管理能力建设有待提高。一是人员数量不足，我市新农合管理中心人员编制设置较紧（如与城镇医保相比），结果导致新农合管理中心只能将大量的时间和精力用于单据审核、财务处理等基础工作上，其他工作难以有效开展。乡镇（街道）未设置专职人员，因未明确人员编制，工作人员均为兼职，兼职工作人员还有本职工
11、作，要充分发挥他们的工作积极性难度较大。二是工作经费不足。政策上明确要求合作医疗的管理经费由地方财政承担，但由于我市财政对新农合管理中心的经费核拔较少，且未能有长期固定的办公场所，从2007年成立市新农合管理中心至今已经历两次搬迁，平均不到两年换一次办公场所。（五）对医疗机构监管有待加强。一是对医疗机构缺乏适宜的监管手段。医疗是一种特殊的技术服务，在监管中很难区分哪些是不必要服务和过度服务，哪些是诱导病人住院。二是卫生局、新农合管理中心和定点医疗机构三者之间关系不顺。对定点医疗机构的监管力度，有时受到卫生局左右。根据行政处罚法、医疗机构管理条例等法律法规和福建省新型农村合作医疗定点医疗机构管理
12、暂行办法等相关政策文件规定，新农合管理中心没有对医疗机构和医务人员的处罚权，新农合管理中心在实施处罚时，必须依靠具有行政处罚权的卫生部门。三是对市医疗机构的监管很难。新型农村合作医疗以县（市）为单位统筹管理，但有相当数量的疾病到市外医疗机构就医。目前新农合管理中心对市外医疗机构约束、监督权有限，市外医院的用药许多都超过了新型农村合作医疗的基本用药范围，存在过度医疗的问题，增加了农民的医疗负担。三、完善新型农村合作医疗制度的几点建议推行新型农村合作医疗，是关注民生，构建和谐社会的重要组成部分，事关广大农民的切身利益和小康进程。针对以上存在问题，建议应对以下几个方面予以完善：（一）降低新型农村合作
13、医疗筹资成本。一是新型农村合作医疗理应覆盖所有农村居民，但由于主要采取大病统筹为主，每个人发生大病的概率并不像小病那样高，受益面比较狭窄，降低了农村居民参加的积极性，在实行自愿参加的原则下同样存在逆向选择和自愿退出的隐患。因此，为了克服以上不足，保证筹资机制的稳定，在筹资政策的落实上，建议我市新型农村合作医疗可采取连续参合形式，即参合农民中断参合后要求重新参合的，只能在下一个年度筹资期间缴费后重新参合。同时还应补足中断期间的新农合基金（个人缴费和各级财政补助额），中断期间的医疗费用由个人承担。这样即可稳定已参合人群，避免一些年轻和健康人群因未生病得不到补偿而放弃参合；又可减轻乡镇（街道）工作量
14、，在年复一年的宣传动员工作中降低筹资成本；还可保障参合农民的公平权，使参合率相对稳定在一个水平上。二是近几年，国家在新农村建设中采取了许多惠农、利农政策措施（如粮食直补等），建议国家财政在补助新农合基金的同时，从某些惠农资金中开辟一条稳定的渠道，将农民个人缴交新农合基金纳入其中，这样既可降低筹资成本，又可进一步使国家的惠民政策措施落到实处。（二）加大政策宣传力度。要使农民更好地理解、接受和支持参与新型农村合作医疗，必须进一步加大政策宣传力度，努力提高农民对新型农村合作医疗政策的知晓率，让农民更充分地掌握政策、享受政策，打消农民疑虑，从而增加参合的积极性和主动性。同时要加大基层党员干部和各级各部
15、门领导干部的宣传教育力度，使广大党员干部清醒地认识到建立新农合制度是政府工作的内容之一，是立党为公、执政为民的具体体现，是建立诚信政府，提高党的执政能力的有效载体，使他们进一步增强服务意识，掌握有关政策，熟悉工作程序，积极主动参与新农合工作。并且各乡镇（街道）一定要从关注民生的高度出发，进一步提高对这项工作的认识，严格落实公示制度，对已经获取补偿的农民，要广为宣传公示，让农民真切感受到新型农村合作医疗带来的实惠，认识到这种实惠就在自己身边，从而提高农民长期参合的积极性。（三）建立参合农民住院大额医疗费用补助制度。建议市财政为全市参合农民按每人每年3元的标准投保商业保险，作为新型农村合作医疗制度
16、一项补充。商业保险公司对当年度单次住院医疗费超过封顶线的参合农民给予适当补助，补助方式是以超出封顶线符合新型农村合作医疗规定可补偿范围的医疗费用按一定比例给予补助。建立参合农民住院大额医疗费用补助制度，对促进经济发展和维护社会稳定起到一定作用。逐步建立起以新型农村合作医疗为主体，以实施农村医疗救助制度、参合农民住院大额医疗费用补助制度为补充的农村医疗保障体系，为进一步建立健全农村社会保障体系夯实了基础。（四）提高市、乡经办机构管理水平。市、乡经办机构管理水平的高低，直接关系到基金安全和参合农民满意程度。首先，需要各级党委、政府的重视，在人力、物力、财力方面大力支持。其次，要建立好一支管理队伍。增加市新农合管理中心编制人员，明确乡镇（街道）经办机构至少要有一个编制和人员，其人事关系和工资关系隶属于市新农合管理中心管理，否则市乡两级经办机构一些工作难以衔接协调到位。同时，在当前市新农合管理中心没有行政处罚权的情形下，应当赋予卫生局更多的责任，一方面使卫生局既有动力又有压力加强监管
