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1、教案首页第 3 次课 授课时间 2007 教案完成时间：2007 课程名称临床药理学年 级2001专业、层次本科授课教师葛金芳专业技术职 务讲 师授课方式（大、小班）大班学时2授课题目（章，节）第10章 老年人的用药问题基本教材或主要参考书1. 临床药理学（第3版） 徐叔云主编2. 基础与临床药理学 姚明辉主编3. 现代老年药学 吴春福主编教学目的与要求： 1、掌握老年人的生理特点； 2、掌握药代动力学； 3、掌握用药的基本原则大体内容与时间安排，教学方法：1、概述 10分钟2、衰老的特征与学说 5分钟3、老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化 20分钟4、老年人药动学与药效学的特点
2、25分钟5、老年患者用药的基本原则 15 分钟6、总结 5分钟教研室审阅意见： （教研室主任签名） 年 月 日（教案续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配第一节 概 述 随着科学的进步，生产力的发展，人民生活水平的不断提高及卫生保健事业的改善，人类的出生率与死亡率下降，其结果是人口平均寿命显著延长，在世界范围内出现人口老龄化(populating aging)，按世界卫生组织的标准，60岁以上老年人口占人口总数的10以上，称人口老化，该国家或地区亦称为老龄化社会。由于老年人口的迅速增长，老年人的医疗保健成为极为重要的问题之一，随着老年医学的发展，老年人疾病的药物治疗学的研究已成为关注的课题。因
3、为药物的药理效应是药物造成机体的客观反应，药物的因素是相对固定的。可是，老年人机体本身已发生许多的生理、生化功能的变化，甚至存在某些病理状态，从而影响着药物对老年人的药理效应，甚至药物作用性质的改变。临床实践表明，药物的不良反应在老年人中的发生率远较其他年龄组的病人为高，老年人一般患有多种疾病需要治疗，属慢性病需长期或终身进行药物治疗。老年药理学就是针对老年人机体的特点，研究药物的药效学、药动学和不良反应的一门新兴的药理学分支学科。其研究目的就是为了提高药物对老年患者的治疗效果，减少或避免药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年机体和生命的素质、改善生活质量而提供老年患者合理用药的科学依
4、据。10分钟强调研究老年人合理用药的必要性（教案续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配第二节 衰老的特征与学说一、衰老的特征衰老(senescence，senility，aging)是指人整个生命过程中成熟后的一个时期，此时期随时间、年龄的增长而机体的细胞、组织、器官乃至整个机体的功能、感受性和活动能力同步地、进行性地和普遍地下降的一种不可逆的表现，可说是一种不可抗拒的和不以人们意志为转移的自然发展规律。人的衰老呈现全身逐渐的衰颓和萎缩现象，机体的储备力量减少，免疫功能下降而防御机制易受破坏，受外来有害因素侵袭时易引起疾病，并容易连锁地引起其他疾病的状态，这种现象对于老年人来说是普遍存在的。表
5、 老年人形态和功能表现形态表现功能表现1.皮肤松弛、发皱视力、听力降低2.毛发变白、脱离、稀少记忆力、思维力逐渐减退3.老年斑出现反应迟钝、行为缓慢、适应力下降4.牙齿脱落、齿骨萎缩心肺功能减退5.性腺和肌肉萎缩代谢失调、酶、激素活力下降6.血管硬化免疫功能下降7.肺和支气管的弹力组织萎缩易罹患多种老年病：心血管病、慢性支气管炎、糖尿病、癌症及老年精神病等。8.细胞结构改变二、衰老的学说关于衰老的基本过程的学说，基本上可以归纳为遗传性和非遗传性两类理论：前者认为衰老是主动的，遗传程序化了的过程；后者则认为衰老是机体成分如DNA、RNA、蛋白质、脂类等因各种内外环境因素引起的损伤5分钟讲解衰老的
6、各种学说（教案续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配与修复缺陷导致组织细胞损伤累积的结果。现择主要的简介如下。 (一)遗传程序学说(genetic programtheory) (二)自由基学说(Free radical theory) 英国学者哈门(Harman，1956)提出，衰老就是由于细胞代谢过程中自由基产物损害作用的结果，故自由基反应是细胞损害的重要因素，从而导致生物体的衰老甚至死亡。 (三)免疫学说(immunological theory)沃尔伏德(Walford，1962)提出，认为衰老是自身免疫现象对机体自身组织破坏的结果。(四)交联学说(cross linkage theo
7、ry) 布约克斯坦(Bjorksten，1942)提出，认为体内的核酸、蛋白质等大分子可通过共价键交叉联结成难以分解的聚合物，使它们在体内不能发挥正常的功能，使酶活性降低、DNA复制及蛋白质合成障碍，细胞营养受限和细胞内废物累积的严重细胞损害，而导致细胞衰老。 (五)端粒缩短学说(short-telomere theory) Olovnikov(1973)认为，细胞衰老是由端粒的长度随增龄逐渐缩短所致，染色体端粒(telomere)，又称端区，端粒是真核生物染色体末端的特殊结构，对染色体具有保护作用，端粒不断缩短，缩短至临危点(crisis)细胞失去活力，濒临死亡。来得慢。新生儿肾对酸、碱与水
8、、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。 （教案续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配第三节 老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化一、心血管系统的变化 随着增龄，心脏重量增加，左心室壁增厚，心包膜下脂肪增多。70岁以上多有心脏淀粉样变性，褐色心，主动脉和二尖瓣膜因纤维化和钙化而增厚变硬，导致心功能下降，心输出量降低。左室充盈度降低，心搏出量减少，心肌收缩期延长，收缩力与顺应性减退，致各器官血流分布减少。 随着增龄，主动脉及其他大动脉的弹力组织减少，胶原增多，钙沉积，导致动脉弹性变小、僵硬，内腔狭窄，造成血流速度减慢，使冠脉及脑、肝、肾等主要脏器的血流减少。主动脉和
9、大动脉弹性的减弱，外周血管阻力增加，收缩期血压升高，舒张压略有降低，易发生体位性低血压。二、呼吸系统的变化 呼吸系统随增龄出现退行性改变，功能减退，60岁肺功能为20岁的75，老年人肺组织萎缩，肺泡数目减少，肺泡壁变薄，肺泡壁毛细血管显著减少，肺组织弹性下，肺活量随增龄减少约25，残气量约增加50。老年患者易胸闷，疲劳思睡，痰液不易咳出。三、消化系统的变化 老年人牙釉质磨损、变薄、牙齿部分或全部消失，牙龈萎缩，味蕾减少，使味觉减退。唾液分泌减少，唾液中淀粉酶含量明显减少、活性降低，使食物咀嚼消化功能下降。随增龄食管黏膜上皮逐渐萎缩，平滑肌蠕动输送功能减弱，排空延迟，食管扩张，吞咽困难，出现老年
10、性食管”(preshyesophagus)。 胃变化表现在运动和分泌功能的减退，胃黏膜变薄萎缩，血流量减少，腺体萎缩，多种细胞分泌功能减弱，胃酸、胃蛋白酶分泌减少，排空时间延长。小肠黏膜因增龄而萎缩，腺体萎缩分泌减少，血流量20分钟讲解老年人生理结构和功能的变化（教案续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配减少,有效吸收面积减少，吸收能力下降，易致便秘。随年龄增长，肝脏血流量减少，影响肝脏的摄取、转运、代谢和排泄功能，肝脏的解毒能力和蛋白质合成能力降低。四、泌尿系统的变化 老年人肾脏重量减轻，因肾皮质萎缩所致，肾小球萎缩、肾血流减少。肾单位减少，肾小球的滤过率下降，肾小管排泌功能下降，尿浓缩能力
11、每10年约下降5，导致肌酐清除率和尿比重下降。老年人膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生，容量变小，膀胱括约肌功能减弱，易出现尿频、尿急、尿外溢，甚至尿失禁。五、神经系统的变化 脑重量增龄而下降，脑萎缩多发生于大脑，皮质的额叶和颞叶，引起蛛网膜下腔增大、脑室扩大、脑沟变宽与脑回变窄，脑萎缩主要是神经元丧失所致，神经细胞浆内脂褐质沉积，胆碱能纤维和多巴胺能纤维退化，乙酰胆碱酯酶活性下降，胆碱能受体数目减少，乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5羟色胺及广氨基丁酸水平降低，从而减少了突触与突触间的信息传递。有动脉粥样硬化与血脑屏障退化，导致脑供血不足、脑血管破裂或梗死及易发生神经系统感染性疾病。随增龄
12、脊髓重量逐年减轻，细胞脂褐质沉积，深部腱反射减弱，甚至消失。触觉、温觉及震动觉的阈值的升高更为明显。六、内分泌系统的变化 随着增龄，内分泌细胞、器官、内分泌轴、激素受体会发生结构、功能的改变，内分泌器官和轴的病理性减退或生理性的下调(downregulation)，激素合成、转运、代谢、活性以及组织对激素敏感性等方面的变化，胰岛素抵抗出现胰岛素升高，每个细胞内的糖皮质激素受体的绝对数和浓度减少，对糖皮质激素反应性降低。（教案续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配七、免疫功能的变化 随着增龄，机体免疫功能降低，主要表现为参与细胞和体液免疫的T、B细胞的减少，NK细胞活性下降，淋巴细胞转化率降低，
13、血清免疫球蛋白IgA、IgG水平升高，IgM无明显改变，但血清中天然抗体减少而自身抗体水平明显升高，外周血液中免疫复合物亦不同程度升高，故老年人易罹严重感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤等。 （教案续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配第四节 老年人药动学与药效学的特点一、老年人药动学特点(一)药物的吸收 1胃pH的影响 老年人胃黏膜萎缩，胃黏膜主、壁细胞等的减少，故胃酸分泌减少。胃液pH值升高，使巴比妥类、水杨酸类、保泰松、磺胺异嗯唑等弱酸性药物在胃中脂溶性降低，解离增多，但吸收几乎与青年人无差异，需经主动吸收的药物如铁、钙、半乳糖、维生素Bl、B6、B12和C、木糖等，由于吸收所需的酶、糖蛋白等载体分泌减少而吸收降低。 2胃肠活动度的影响 胃肠道的肌张力和括约肌的功能随着年龄的增长而降低，老年患者易便秘，增加了小肠对药物的转运时间而吸收增加；但若伴有腹泻则可缩短药物在胃肠的滞留时间而减少吸收。 3胃肠与肝血流的影响 胃肠道和肝血流量可减少，则对地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪的吸收显著减少；肠道外肌肉、皮下注射的药物吸收，因局部循环差及肌肉萎缩而血流减少，故其吸收速率下降。 (二)药物的分布1机体组成成分的影响 老年人细胞内水分减少，骨骼肌、肝、肾、脑重量减少，脂肪组织增加，水溶性药物如安替匹林、
