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1、脑病科护理查房,脑一科,查房目的,加强对重症患者的观察和护理 检查对中风急性期中医护理方案的掌握 知识延伸,病例汇报,11床，患者xx，女性，65岁，以“言语不利2小时”为主诉于10.27日 20:54由急诊转入。 入院症状：神志清，精神差，言语蹇涩，口角右歪，行走不稳，四肢肌力5级，二便正常。入院测T36.2,P 80次/分 ,R 20次/分 ,BP 200/110mmHg.舌质淡暗，苔白，脉弦滑。压疮评估23分。,入院诊断,中医诊断：中风 风痰瘀阻证 西医诊断：1.脑梗塞 2.高血压病,中医辨病辩证依据,患者以言语不利为主要表现，中医学属中风范畴；素体痰湿内盛，或嗜食肥甘厚味，致中焦失运，
2、聚湿生痰，痰郁化热，热极生风，终致风痰搏结而发病。风痰流窜经络，血脉痹阻，气血不通故见肢体活动不遂，言语蹇涩；舌质暗,苔白腻，脉弦滑，均为痰湿内盛之象。四诊合参，为风痰瘀阻证。,病例汇报,既往有高血压病史10余年，间断服降压药物治疗，具体不详，血压控制不佳；有“子宫肌瘤子宫切除”史；诉有“高血糖”史，未系统诊治；否认“乙肝”“结核”等传染病史 否认食物、药物过敏史。,病例汇报,入院查体：神志清，言语蹇涩，查体配合，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏， 额纹对称 ，左侧鼻唇沟变浅，伸舌无明显偏斜， 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。双下肢未见水肿。四肢肌张力正常，四肢肌力5级， 脑膜
3、刺激征阴性， 双巴氏征阴性，腱反射存在，共济运动协调。,病例汇报,辅助检查 10.27急诊查颅脑CT示：双侧多发脑梗塞,病例汇报,入院时血液检查： 总胆固醇：5.62 （3.1-5.17mmol/L） 甘油三酯：6.79 (0-2.3mmol/L） 糖化血红蛋白：6.20 （3-6%）,治疗用药,1.神经内科级护理常规,清淡饮食； 2.持续低流量吸氧 3.给予活血化瘀： 0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt qd 川芎嗪粉针 120mg 抗血小板聚集： 0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt qd 奥扎格雷钠粉针 80mg 氧自由基拮抗剂：0.9%氯化钠注射液 100ml ivg
4、tt bid 依达拉奉注射液 30mg,治疗用药,4.口服药 活血化瘀 龙蛇胶囊 4粒/次，3次/天，口服 消栓肠溶胶囊 2粒/次，3次/天，口服 抗血小板聚集：拜阿司匹林片 100mg/次1次/晚饭后 降脂治疗：辛伐他汀片 20mg/次，1次/晚饭后,治疗用药,中医予活血化瘀，化痰通络，化痰通络汤加减组方如下： 清半夏12g 白术10g 天麻12g 丹参30g 当归10g 水蛭6g 甘草6g 红花15g 炒桃仁9g 炒六神曲30g 日一剂，水煎取汁400ml，分早中晚温服,病情进展,10月30日，患者嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，言语蹇涩及左侧肢体无力较前加重，左上肢肌
5、力3级，左下肢肌力4级，吞咽困难，四肢肌张力正常。左巴氏征阳性，右巴氏征阴性，共济运动协调。复查颅脑CT示：双侧基底节区多发脑梗塞。 遵医嘱留置胃管，鼻饲饮食；改2级护理为1级护理，低分子肝素钙针5000u,q12h，皮下注射。,病情进展,11月3日，患者出现低热，偶有干咳，听诊双肺呼吸音粗。查体左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力3级，其他检查如前。 遵医嘱给予抗生素应用，柴胡口服液鼻饲，加强翻身叩背，按摩大椎、合谷、曲池，多进温开水。,检验复查,复查血常规、凝血四项、 葡萄糖测定（空腹）、 C反应蛋白定量测定(CRP)、电解质、肝肾功能 ： 谷丙转氨酶：101 （0-40u/L） 谷草转氨酶：6
6、1 （0-40u/L） 谷氨酰转肽酶：99 （7-32u/L） 碱性磷酸酶：163 （40-150u/L） 球蛋白：19.6（22-37g/L） 加用保肝药物,11月5日MRI示： 右侧额颞顶叶急性脑梗赛 双侧基底节区、右侧丘脑及脑干脑梗塞,当前病情,患者神志清，精神欠佳，言语蹇涩，左侧肢体无力，左上肢肌力3级，左下肢肌力3级，左巴氏征阳性，右巴氏征阴性，吞咽困难，留置胃管，大便正常，小便偶有失禁。听诊肺部呼吸音清。舌质暗淡，苔白，脉弦滑。压疮评分15分，皮肤完整。1级护理，持续低流量吸氧；留置胃管，鼻饲饮食。,当前治疗用药,抗生素 保肝药 活血化瘀、抗血小板聚集、降脂稳定斑块 低分子肝素钙皮
7、下注射 中医汤剂,应用中医特色治疗,循经拍背 穴位注射 穴位按摩 咽部冷刺激,查看病人 阅片,如何对患者进行临证施护？,半身不遂 1.观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。 2.加强对患者的安全保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身12次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。 3.协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。 4.给予穴位按摩，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。 5.遵医嘱穴位注射：维生素B12针
8、双足三里穴位注射，每日一次。,如何对患者进行辩证施护？,言语蹇涩 1.观察患者语言功能情况，做好护患交流，耐心与患者达到沟通，对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。 2.鼓励患者开口说话，随时给予肯定，在此过程中，尽量减少纠正，更不应责难，以增强患者的信心。患者反应迟钝，应有意识地反复进行，以强化记忆。 3.进行语言康复训练。包括伸舌、弹舌、鼓腮、扣齿等，初期可用手势，加强沟通，进而从简单的字、音、词开始。鼓励患者看电视，适当听收音机。 4.遵医嘱穴位按摩，取廉泉、哑门、承浆、大椎等穴。,如何对患者进行辩证施护？,发热 1.遵医嘱定时观测体温，监测生命体征及汗出情况，及时擦干皮肤，更换汗湿
9、的衣服、被褥等，保持皮肤和床单位清洁、干燥。 2.遵医嘱穴位按摩：取穴大椎、合谷、曲池等。 3.多鼻饲温开水，口腔护理。 4.鼻饲清热生津之品，如：橙子、柚子汁，黄瓜汁等。忌辛辣、香燥、助热动火之品。,如何对患者进行辩证施护？,吞咽困难 1.患者进行性吞咽困难加重。 2. 取半坐卧位改善患者吞咽状况，开始经口进食时，先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步过渡到普通食物。 3.咽部冷刺激；空吞咽训练；,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？,肺炎的可能 1.密切观察痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状，必要时给予氧气吸入。 2.保持室内空气流通、温湿度适宜，避免外感风寒。 3
10、.保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽咯痰，定时翻身拍背，及时清除口腔内分泌物，每日口腔护理，嘱其多鼻饲饮白开水，以促进痰液排出。 4.遵医嘱给予有效氧气吸入。 5.循经拍背法：排痰前，沿脊柱两侧膀胱经，由下往上轻扣，每日23次，每次20分钟，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。 6.给予止咳散穴贴，取穴：肺腧、膏肓、定喘、天突等；,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？,有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床，气血运行不畅有关） 护理措施： 1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。 2、卧气垫床，避免局部长期受压，定时翻身叩背。 3、每天用温水清洗皮肤2次，以保持皮肤清洁与干燥，
11、尤其注意会阴部皮肤护理。不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤皮肤。 4、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。 5、加强营养，增强机体抵抗力。 6、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次。,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？,潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床有关 护理措施： 1.对患侧肢体进行被动按摩活动，以确保肢体血液回流的正常进行。 2.确保患侧肢体上无任何静脉通路的建立。 3.密切观察患者皮肤的温度及颜色如发现有任何血栓形成的迹象，应及时采取措施，抬高患肢30-50，动作要轻柔用力不宜过猛。 4.饮食护理：适当增加高蛋白、粗纤维丰富的食物，降低血液粘稠度，以降低血栓形成的可能性。 5
12、.遵医嘱正确使用抗凝剂。,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？,计划外拔管 1.保证留置胃管固定，通畅，防止扭曲受压。 2.为病人翻身拍背时，应先妥善固定胃管，避免牵拉过度。 3.多与病人及家属沟通，向其讲解拔管会造成呛咳、窒息的危险。 4.必要时对病人进行上肢保护性约束。,患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？,潜在并发症：出血的倾向：与使用抗凝药物有关 护理措施： 1.注意观察有无牙龈出血，便血，皮肤黏膜下出血，鼻出血等情况。 2.如出现应激性溃疡应立即禁食、胃肠减压、标本送检、扩容止血药及保护胃粘膜对症治疗，必要时内镜下止血。 3.操作时动作轻柔，尽量减少侵入性操作。,患者还存在哪
13、些护理问题？应如何采取措施？,潜在并发症：便秘 1.观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。 2.指导患者保持生活规律，适当运动，定时排便，忌努挣。 3.鼓励患者进含水量多的食物，建议每天进水量在2500ml以上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圆葱等。 4.穴位按摩，遵医嘱取穴：胃俞、脾俞、内关、足三里、中脘、关元等穴，腹胀者加涌泉，用揉法。 5.腹部按摩：取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按揉腹部。以腹内有热感为宜，每次2030周。每日23次。,健康教育,（一）生活起居 1.病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强
14、光等一切不良刺激。 2.指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。 3.注意安全。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。 4、指导患者做主动肢体训练，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。,健康教育,（二）情志调理 1.关心尊重患者，多与患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导。 2.解除患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪：可采用释放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦释放出来。 3.鼓励家属多陪伴患者，恢复期亲朋好友适当探视，多给予情感支持。 4.鼓励病友间相互交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心。,健康指导,（三
15、）饮食指导 此患者为鼻饲饮食，常用的鼻饲饮食一般是混合奶和匀浆膳，开始时鼻饲量应少而清淡，以后应根据患者的消化吸收情况逐渐增量，并为患者制定鼻饲饮食计划表，给家属提供一个参考依据。 根据证型可用的食物有：芹菜、菠菜、敛财、西红柿、瘦肉、猪肝、牛奶、黑豆豆浆、米糊、面糊、肉汤等。水果可用苹果、橙子、柚子、梨等榨汁后食用。肉类应忌食牛肉、羊肉、鸡肉、狗肉。 每次鼻饲前让患者家属根据经济状况及患者的饮食习惯准备好食物，温度38-40，以免过烫损伤胃黏膜。 食物中不可过多添加盐和糖，肉汤应撇去上层浮油，以防过于油腻引起腹泻。 牛奶及豆制品每日不应超过300ML、以免引起腹胀。,健康指导,（四）用药指导
16、 患者服用双抗（拜阿司匹林+氯吡格雷片），要注意有无出血倾向，定时复查凝血四项 服用降脂、稳定斑块药物（阿托伐他仃钙片），注意肝功能、血脂监测 中药温服，注意与西药间隔30分钟。 低分子肝素钙,讨论： 应用低分子肝素钙注意事项,排气 排气传统注射应排气后注射, 此时针头上附有药液。低分子肝素有抗凝作用, 排气后针尖上附着的药液, 在注射时带人穿刺点, 则穿刺处血管渗血, 易导致局部皮肤痕疲。,讨论： 应用低分子肝素钙注意事项,进针 传统进针法与垂直进针法传统的进针方法为左手绷紧腹部皮肤, 右手持注射器, 针尖斜面向上与皮肤呈30一40度。,应用低分子肝素钙注意事项,按压 注射毕停留片刻后按压 注射毕停留35s，右手回抽针栓, 拔针, 用干棉签按压, 可减轻腹壁皮下出血。注射毕停留35s，可使药液基本扩散, 避免拔针时药液反流而刺激皮肤毛细血管引起出血。,治疗用药,中医予活血化瘀，化痰通络，化痰通络汤加减组方如下： 清
