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1、腹 股 沟 疝 (Inguinal Hernia),Definition of the hernia,人体组织或器官从其正常解剖部位进入邻近部位； 通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域。,腹外疝(Abdominal Hernia) ：腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或孔隙，向体表突出所形成。,腹内疝(Internal abdominal hernia) ：腹内脏器或组织进入腹腔正常或异常的腹内间隙、裂孔、隐窝、陷凹等。如食道裂孔疝、十二指肠旁疝、小网膜孔疝、肠系膜疝、乙状结肠间疝、大网膜疝、闭孔疝等。,典型的腹外疝由疝囊、疝内容物、疝外被组成。 疝囊是壁腹膜的憩室突出部，由疝囊颈
2、（疝门）和疝囊体组成。 各种疝通常以疝门部位作为命为依据。如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝。,腹外疝的类型 (Type of Abdominal Hernia ),腹股沟疝 (inguinal hernia),白线疝 (linea alba hernia),脐疝 (umbilial hernia),股疝 (femoral hernia),切口疝 (incisional hernia),人类直立行走,腹股沟区结构薄弱,腹腔内压力增高,慢性咳嗽 便秘 前列腺增生 腹水,现代医学的观点,结缔组织代谢异常,腹股沟疝解剖（前面观）,（一）腹股沟区解剖层次 上界:髂前上棘到腹直肌外缘 下界:腹股沟韧带 腹股
3、沟区的腹壁层次由浅及深分为7层： 皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）薄弱。,内口:即内环或称腹环 外口即外环:是腹外斜肌腱膜下方的三角 形裂隙。 前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧13有部分腹内斜肌。 后壁:是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。,（二）腹股沟管解剖,上壁:腹横腱膜弓（或联合肌腱） 下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带 腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支,腹股沟管与股管,（三）直疝三角(Hesselb
4、ach三角),外侧边:腹壁下动脉构成。 内侧边:腹直肌外缘构成。 底边:腹股沟韧带构成的一个三角形区域。 直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。,几个概念： 5条皱襞 脐中皱襞 脐内侧皱襞 脐外侧皱襞 3个陷窝 膀胱上窝 内侧陷窝 外侧陷窝,腹股沟疝解剖（后面观）,耻骨梳韧带 腹直肌 腹壁下动静脉 内环 髂耻束 疼痛三角 危险三角 返折的腹膜 绿色区域示耻肌骨孔,腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前层之间的间隙。 Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。 Bog
5、ros间隙：位于腹壁下动脉外侧。,髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨上支。 肌耻骨孔：所有的腹股沟疝包括直疝、斜疝，以及股疝，都发生在同一薄弱区域。内界腹直肌外缘，外界髂腰肌，上界腹横筋膜和腹内斜肌，下界骨盆的骨性边缘。,危险三角：又称Doom三角。输精管和精索血管围成的三角间隙，此处有髂外动静脉。,死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动脉吻合支所在区域。 疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。,临床表现,临床症状可因疝囊大小、部位或有无并发症而异。 基本症状: 是腹股沟区出现可复性
6、肿块，开始肿块较小，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳，消失不见。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。,易复性疝（reducible hernia） 难复性疝（irreducible hernia） 滑动疝 嵌顿性疝（ircarcerated hernia）:静脉 回流障碍，肠壁淤血水肿，动脉有搏动。 绞窄性疝（strangulated hernia）:动脉 搏动消失，肠管坏死。 肠管壁疝（Richter疝） 小肠憩室疝（Littre疝） 逆行性嵌顿性疝,临床
7、类型,腹股沟疝诊断,腹股沟疝 (inguinal hernia)定义: 腹腔内脏在腹股沟区通过腹壁缺损突出者。 是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90。,腹股沟疝分类： 斜疝(indirect inguinal hernia) :疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟疝，再穿出腹股沟浅环，并可进入阴囊。 占腹股沟疝的85%-95%；男女=15:1；右侧比左侧多见。 直疝(direct inguinal hernia) ：经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。约占腹股沟疝5%，以老年男性多见。,腹股沟疝分型,腹股沟疝分型,鉴
8、别诊断,（一）腹股沟直疝、斜疝的鉴别 。,斜疝和直疝的鉴别,（二）睾丸鞘膜积液 （三）精索鞘膜积液 （四）交通性鞘膜积液 （五）睾丸下降不全 （六）髂窝部寒性脓肿,如何治疗腹股沟疝？ How to treat inguinal hernia?,非手术治疗(non-operation),手术治疗(operation) 目前治疗疝最有效的手段,注射硬化剂治疗疝,（一）非手术治疗,1婴儿部分有自愈可能，主张在一周岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环。,2对于年老体弱或伴其它严重疾 病不宜手术者，可配用疝带。 3嵌顿性疝：嵌顿性疝原则上应 紧急手术，以防止肠管坏死。,但在下列少数
9、情况下, 如嵌顿时间较短（35小时内）， 局部压痛不明显，没有腹部压痛和 腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。 尤其是小儿，因其疝环周围组织富 于弹性，可以试行复位。, 病史长的巨大疝，估计腹壁缺 损较大，而疝环松弛者，手法 复位成功，也仅是一种姑息性 临时措施，有一定的危险性， 须严格控制，应用成功后建议 病人尽早进行手术治疗，以防 复发。,（二）手术治疗,术前须考虑其发病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），应予处理。,腹股沟疝的手术方法很多，但可归为: 高位结扎术 传统疝修补术 无张力疝修补术 腹腔镜疝修补术,中世纪：血与火的黑夜,不上麻醉 烙铁、沸油止血 切除疝囊及睾丸,文艺复兴近代：技术
10、的飞跃,Eduardo Bassini 1844-1924. 1887年 Bassini手术 腹股沟疝治疗的里程碑,1高位结扎术,手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术，随即切去疝囊。 此手术没有修补腹股沟区的薄弱区，因此仅适用于婴幼儿。但对成年人不能预防其复发。,斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例,当时不能进行疝的修补手术。,2传统疝修补术,是治疗腹股沟斜疝常见的手术 修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节,内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例；这是疝修补术中的一个重要步骤，可以减少手术后疝复发；但对于内环区缺损不明显的病人，并无必要。 而腹股沟管壁的
11、加强或修补是绝大部分腹股疝手术的主要步骤。方法很多，通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术。,加强腹股沟前壁的方法,佛格逊（Ferguson）法 方法:在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上。 目的:是消灭上述两者间的空隙薄弱区。 适用:于腹横腱膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁尚健全的儿童和年青人的小型斜疝；一般直疝。,加强腹股沟后壁的方法, Bassini法: 方法：提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上。 此法应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。 Halsted法: 方法：与上法很相似，但把腹外斜肌
12、腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，适于老年人大斜疝。, McVay法:方法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至耻骨梳韧带上。 此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、复发性斜疝、股疝、老年人 。 Shouldice法：重点在修补腹横筋膜层。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘逢于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用。然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带深面。,Bassini手术
13、,从Bassini到今天的后Bassini时代，医学家们描述了100余种疝修补方法： Halsted 1889 Lotheissen 1898 Ferguson 1899 Andrew 1895 McVay 1942 Shouldice 1954,Bassini手术是否完美？,手术后恢复慢,术后腹股沟区疼痛,术后疝复发率高,有张力手术,当代疝手术：近乎完美的手术,20世纪80年代 无张力疝修补(tension-free operation)概念的提出和应用,人工补片的 应用是该术式的特点。 传统的疝修补术都存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点。 强调在无张力的情况
14、下进行缝合修补。 分离出疝囊后，将疝囊内翻送入腹腔。无需按传统高位结扎疝囊。然后用合成纤维网片制成一个圆柱形花瓣形的充填物，将其填充在疝的内环处以填充疝环的缺损，再用一个合成纤维网片缝合于腹股沟管后壁而替代传统的张力缝合。,3无张力疝修补术,传统张力手术 (tension operation),无张力手术 (tension-free operation),显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感,无张力疝手术的特点： 日间手术（day-operation）； 无须禁食，无须导尿； 腰麻或局部麻醉； 使用修补材料； 术后恢复快，2小时可以下床行走； 术后复发率低，并发症少，不适
15、感轻；,在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的80%以上,4.经腹腔镜疝修补的手术方式,经腹腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP ） 完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP） 经腹腔内补片植入手术（IPOM） 腹腔镜下单纯疝环缝合术（RCT）,前3种方法的基本原理是：从内部用合成纤维网片加强腹壁的缺损。 最后一种方法是用钉或缝线使内环缩小，只用于较小、较轻的斜疝。 经腹腔镜疝修补术，目前在临床上逐渐为患者所接受。,目前运用较为广泛腹腔镜修补： 经腹膜腹膜前修补法(TAPP) 经过腹腔进入 腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊 全腹膜外修补法 (TEP) 在腹腔上方进入 腹膜在镜头下方无需切开腹膜 两种方法均是
16、把补片放置在腹膜前间隙,腹腔镜腹股沟疝修补手术指证,优先考虑：双侧疝和复发疝 适用于：I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝 和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学 组2003年8月修订稿） 慎用：下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝 禁用：不能耐受全麻、腹腔内感染、腹膜炎。 相对禁忌证：下腹部腹腔粘连、腹腔积液、凝血障碍、嵌顿性疝等。,TAPP手术操作过程 通过腹腔进入，建立气腹 在内环水平切开腹膜 腹膜前分离 游离，回纳或切断疝囊 放置补片覆盖整个腹股沟区 关闭缝合腹膜 解除气腹,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,穿刺部位： 脐孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平,手术操作过程,腹腔探查： 观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。 辨别五条腹膜皱襞。,手术操作过程,腹膜前间隙的解剖： 内至耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘
