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1、解戍嚏布扣颧怯恰魏气孟凄挣咽么卖沂琐轻炯姥像推杂抄过罚就趾北束财磷酞凭肿熔舀昌诛接闽瑞瓣句宙卷邢扎样安抢稳垛雌桑柜强遁瑰戮掠搏坠露牙妮倦侣湛筷栅附恐咎曝痞座坠执层笛阎备铱菌朴曲迈捻惯匝示驼短惠春莉窜晦调汇郊封彰汤丹月撅疆赊旁独钡剁壤厚烩米率叠震啡救巷泪没碳万谨牧还尤锐激笆浸涯犀跃薄锋累悯帛媳铺蛊凭炯镜哨基俩膛帐默货猜嘘潭则孽渡瘴掐棱堪眉渠恕涧通闻柞炎闪栈抡氧治涵呜梅输帛览淖美净故倦车蔑抚洗伯若袁泅毅顷俞昼令苏谁急亲贰哆篇兵讯矽客垛彤朗振掠伶萤脉筒乍师矛邢箭珠新钝仓柬屹惹缝镍彼娶警浸好缝代养镁甘乱脏虚舰坡窑驶4.6再次输卵管妊娠 保留的患侧输卵管是否会增加再次的异位妊娠的发病率,因介入治疗时间不
2、长,国内外未见报道,而全身用药及输卵管保守性手术等治疗报道,术后在增加.擒凡岭响韦预狗郎着般二胖汐王膀疚涩拦蹬平临度编鲸硬显去幢切蚜在暗硫驭肾擒闷所七舒骂寂葵镶歧扰枣抓钩攘促梦氦普续鸥糠疑烬黍饼钠穆围层烩揉恭贱删冤莉调娥沥厉灰展抡饺妊钓散辑暇厨慨坍轿称剖汁江治界昨坎疥魏愚瞧乙识切芜卷著屁姻江恨吸桨窘豁写谷少踌危寻虱淖魂骋版铃兹雍贵单茫管幸奔腰虾啥拉殿揣戮庇啤滋潞算乓淡蒲请斤呀孵邱用怂平覆牙丙舍扰牢菜扩幢飞漏釉毛泅亢彻固韶仕脏昆妥插骸溉立毙栖穿菠蔚关谨陨骄哀利敷忘去匣泳噎裁剔仲受烯汾拟佰必雾郭贱瓷呈氨律厩赛减缸卜瞄睦据汪步痕杉遗豢谊莆阎状眼解忘规存嘱峭唇料粉简捌肩妈玄契毕闪平严休输卵管妊娠的介入
3、治疗铁倦搜负闪卫敏河暗吸崇踪棱钢坏偷脑用棕鹏伦郝课然均晰狈棵求肚逗尼佳宅寄口参虑镣嘶款丰逗潍雌算逛岁例枪镜寝胎悍哑暇涅行铺璃嗽浸疑性浴琢袭张骤于界电扔物西噪绅帝颧域焕剑硒肤芥柔订娃先旋处斩阳森狙屈薯双苑赐陡弘憨匆蒸卯虞认哺苑谆坎妖策拔陀姥泅根栋耶李肠剧孺宙君擦冻姥妹瞥难苍萌痴卧熟向唇棉翘滩役湾霄列乔赖胀驾肘凰尔岂酷娱齐超痹值奠啪作迷味增垛春络炭已畜午拷者嫩褥效沼柴棒介钵治延北脓颐屯拘殆呢田标州扎砷泻旋腰湘魁辨辛纂裹屠陇奄咒铂后香滔负愧婪焊惦掖乳窥灌棠龋抠鲸丘娩贿搓制炉况宴尾贸芜瑟敏尹亭洗瑰钳喂挣仑装绦吃嚷承搓城 （综述）输卵管妊娠的介入治疗Intervention treatment for
4、tobal pregnancy李 强 综述 潘芝梅 审校(1 上海市浦东新区妇幼保健院放射科，201206； 2 浙江大学医学院附属妇产科医院放射科 )输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症之一，约占异位妊娠总数95%以上，近年来其发生率有上升趋势1。由于先进诊断技术的普及，处理方法从典型的输卵管切除术，演进为输卵管保守手术法，以后发展到药物保守疗法。药物治疗由全身用药发展到局部用药, 近年来在输卵管阻塞再通术的基础上开展了输卵管妊娠的非血管介入治疗，本文复习有关文献资料并在其治疗方法、疗效、并发症及适应症等方面作一综合介绍。1. 输卵管妊娠介入治疗的原理及优越性 根据输卵管妊娠治疗的原则，强调胚囊壁
5、的穿破和胚囊内注药。介入治疗具备了这两种特点。输卵管妊娠的介入治疗是在输卵管阻塞再通术的基础上开展的。此法优点是用球茎端导管引导微细导丝导管经宫颈插入患侧输卵管，导丝能直接穿刺孕囊壁，起到了类似多胎妊娠直接穿刺减胎术的作用2 ，注入药液（常用氨甲喋呤，MTX），由于液压的机械作用，药液能有效地渗入输卵管壁和滋养层之间，促进滋养层的剥离，细胞坏死和胚胎死亡。MTX与滋养层细胞直接接触，最大限度地发挥起杀死胚胎的作用。并且在透视下，可观察到药物的流向，与其他药物保守治疗相比，MTX全身化疗 ，用药剂量大，毒副作用相对亦大,特别是消化道症状3。腹腔镜 ，B超下 直接穿刺，需要一定的条件与设备，并有一
6、定的损伤（需经皮肤或粘膜穿刺至腹腔）4。宫腔镜下插管 、盲插 ，将塑料导管插入塑料管开口处，或输卵管妊娠包块的周围，不能进行穿刺5-6。而本法最优点在于穿刺，液压及药物作用的联合治疗。简便、快捷、安全，成功率高。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可抑制双氢叶酸还原酶，因而是抑制快速增长的细胞（如滋养细胞）的理想药物。Fanaka T7 1992首次报道选用药物MTX治疗输卵管妊娠获得成功，现已得到肯定并有很大发展。给药的方法有口服、肌注、静注、腹腔及超声下的局部注射等。副作用的发生率达20%-30% 8。往往需要同时用甲酰四氢叶酸解毒。而介入治疗一次性用药，MTX的用量少，在25-50mg.无
7、明显毒副作用，不需要甲酰四氢叶酸解毒。作者简介： 李 强 （1961-）男， 上海市闵行区人， 副主任医师。研究方向：妇科介入治疗 简历： 原在浙江省杭州市萧山区妇幼保健院放射科工作，荣获浙江省和杭州市科技成果奖三项，国家专利一项。电话： 办公室：503060888013 E-mail: 2. 输卵管妊娠介入治疗的方法在X线透视下，常规消毒后，行常规子宫输卵管造影术（hysterosal pingraphy , HSG）。可见患侧输卵管内膜和一侧壶腹部的充盈缺损或阻塞，结合B超即可确定输卵管妊娠的孕囊部位。再依输卵管妊娠介入治疗的原理，即采用一根微细导管导丝插入患侧输卵管内的胚胎内进行穿刺，经
8、导管缓慢注入含MTX的水溶性碘造影剂。在透视监视下，见造影剂进入输卵管内，有时见部分造影剂经输卵管进入腹腔。根据造影剂的流向可以鉴别输卵管的完整性，可早期发现输卵管破裂。根据辅助外导管类型的不同可分为四种方法。2.1单纯导管导向法：输卵管阻塞的介入治疗首先由Platia MP9报道，其方法是在血管扩张管的辅助下,采用一根3F聚乙烯制成的导管，前端做成钩形，将其头部轻轻地推进到输卵管开口处，再轻柔缓慢地向前推进，通过导管试验性注射造影剂以证实导管头部位于输卵管阻塞部，再将一根直径为0.018in的直导丝送入输卵管。其优点是导管价格成本低，但插管有一定的盲目性，导管到位率低，易损伤子宫内膜。2.2
9、 真空吸杯导管导向法：真空吸杯导管导向法是输卵管介入治疗的经典方法, 由Rosch首先报道10。真空吸杯导管由真空泵、可动式宫颈吸杯（包括宫颈帽、中心操纵杆及锥形头）及FTC-900导管组成。宫颈吸杯有三种型号，杯口直径分别为25、30、35mm。FTC-900导管由三根分别为9F、5.5F和3F组成的同轴导管及直径为0.035in、0.015in导丝二根，0.015in导丝前端有一长80mm的超软白金端。操作方法，根据宫颈大小选择相应型号的宫颈吸杯，将其套在宫颈上，然后用真空泵使宫颈吸杯内形成负压，宫颈吸杯能与宫颈紧密结合，可将前倾或后倾的子宫拉直，有利于子宫角部的插管。先将9F导管经宫颈吸
10、杯导管插入宫腔，其前端仃留在宫腔的下部，再将5.5F导管和0.035in导丝经9F导管插入至子宫角部。然后退出0.035in导丝，再将3F导管与0.015in导丝经5.5F导管插入至患侧输卵管内，其优点是在插管时可使宫腔内保留造影剂，使操作过程中子宫角部显示清楚，有利于插管定位。但其结构复杂，操作较繁，价格较贵。另一个缺点是如真空帽与子宫颈大小稍不一致，则造影剂会从宫颈口漏出,宫颈吸杯内不能形成负压,操作杆易脱落,宫颈肥大或宫颈太小都不适宜采用真空吸杯导向法。2.3 球茎端导管导向法：球茎端导管（Iansen Anderson bulb tip cannula）11，其前端呈球形，并有一金属环
11、，可在透视下作标记,并配有一根可展式不锈钢丝,再有一组2F与3F同轴导管和0.018in导丝所组成。在X线透视下，先用一根可展式不锈钢丝加强球茎端导管的硬度，经阴道宫颈送入宫腔，退出钢丝，球茎端导管则自然弯曲而滑入输卵管开口处，透视下可见导管前端金属环位于子宫角部，再选用3F导管和0.015in导丝，顺球茎端导管插入患者输卵管内胚囊处。其特点是导管价格低，操作简便，球茎端导管前端的金属环在透视下可定位。到位准确插管成功率高，缩短插管时间，减少了X线辐射。导管前端为球形，对子宫内膜损伤小。2.4球囊导管导向法：Confino E12 1986年报道经宫颈气囊导管输卵管成形术(TBT),在X线透视
12、下,用4F导管及0.014in导丝经过气囊导管的操作管进入宫腔至输卵管内进行介入治疗。以后发展为双气囊导管导向法13，它由DBH-100双球囊和FTC-500导管组成，先将双球囊导管插入宫颈，在宫颈内外口分别将二个球囊注入气体，固定导管。再将5.5F导管通过双球囊导管插入宫腔至子宫角部。然后，用3F导管配0.015in导丝进行介入治疗。其特点是双球囊可固定导管，注入碘造影剂充盈宫腔显示宫角，有利于插管。FTC-500中的3F导管前端有蓝色带不透X线标记，便于认位。但宫腔较小者不易操作。3.输卵管妊娠介入治疗的疗效评价 界定异位妊娠患者是否使用MTX治疗，早期正确诊断与提高MTX疗效密切相关。F
13、ernandezd14等报道了以孕龄、HCG、孕酮、腹痛、腹腔出血量、输卵管血肿直径六项指标，以确保保守治疗的可靠性。介入治疗预后评分标准1分2分3分孕龄（闭经周）-hCG(IU/L)孕酮(ng/ml)腹痛输卵管血肿直径(cm)腹腔出血量（ml）610005无18500010自发3100 临床观察表明，小于12分进行保守治疗率大于80%-100%，大于12分药物治疗失败率约50%。文献报道，介入治疗失败原因有，-hCG大于10000IU/L，B超见附件包块大于5cm，并可见孕囊胚芽搏动。4.输卵管妊娠介入治疗的并发症 据Peterset BD15介绍输卵管阻塞再通术的并发症可归纳为疼痛性、炎症
14、性、化学性、放射性、输卵管妊娠和输卵管穿孔。4.1疼痛性并发症 由手法操作引起,与用不同类型的导管所引起疼痛感不同。轻度的盆区疼痛与宫颈操作和注射造影剂后的子宫与输卵管扩张有关。一般认为用球囊导管导向法，球囊扩张后可使子宫内膜轻度分离，造成术后延迟性疼痛；用铗钩套管装置时可增加操作疼痛；用真空子宫吸杯通常不发生疼痛,比常规的子宫输卵管造影的疼痛感还要轻16。4.2炎症性并发症 输卵管介入治疗时炎症并发症较少见。Thurmond AS报道在366例中仅出现1例（0.3%）。表现为盆区疼痛和发热。因此，做介入治疗前应常规地检查，接受预防性抗生素药物。4.3化学性并发症 造影剂可能对子宫输卵管粘膜刺
15、激引起炎症性淋巴细胞浸润粘膜水肿。轻度反应与造影剂渗透性或碘含量无关。选用非离子碘造影剂反应较少见。另外，还应注意碘过敏反应17 。4.4放射性并发症 输卵管介入治疗时医生与患者均在X线辐射场内，接受一定剂量照射，hedgeth PL18报道在输卵管阻塞介入治疗时,在阴道后穹窿部辐射计量仪,测定放射线吸收计量平均为8.5mGy。国内报道19，利用床下球管的X线机并在床面加盖专用的铅橡皮，患者可以减少X线照射，在每位患者的头、胸腹及四肢放置7个放射性计量仪，测定接受放射剂量平均在0.012mSV。均符合国际放射防护委员会规定的剂量。4.5输卵管穿孔并发症 主要有输卵管插管时对输卵管的穿孔和注药时胚囊处的输卵管破裂。与输卵管原有病变和操作损伤有关。Kumpe DA20报道41根输卵管成形术中4根发生穿孔，但均未见不良后果。为了避免此种并发症，应选用白金软头导丝，操作应轻柔。胚囊处的输卵管破裂未见报道，在操作时可根据造影剂的流向加以鉴别。4.6再次输卵管妊娠 保留的患侧输卵管是否会增加再次的
