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1、档案号 上海市职业卫生档案单位名称 _ 组织机构代码_ 尚未取得所在区县 _ 所在街道(乡镇)_ 企业规模 _ 行业分类 _ 登记注册类型 _ 建档日期 年 月地址_ 邮编 _ 电话 _ 是否存在职业病危害 否 是表1 基本情况法定代表人 单位建立时间 年 月 工会组织 有 无 职业卫生管理部门 _ _职业卫生专/兼职人员数 _/ _ 职业卫生管理负责人 _ 联系电话 _企业生产状态 连续生产 间断生产 停产 关闭(关闭时间 年 月)主要产品 1 年产量 ( )2 年产量 ( ) 3 年产量 ( )企业用工情况总人数其中女职工人数其中外来务工人数实际从业人员生产工人接触职业病危害工人是否雇佣外
2、包工:否 是:雇佣人数 ;所属劳务公司 表2 工艺流程图及简要文字说明简要文字说明: 表3 生产中使用和产生的化学物质化学品名称产生途径数量单位物质形态主要化学成分表4 接触职业病危害因素基本情况编号工作场所名称工种职业病危害因素接触人数职业病危害防护设施代码名称设备状态工人操作方式代码名称总人数其中女工人数其中外来务工人数防护设备应急设施个人防护用品12表5 职业病危害因素检测基本情况检测工作开展情况:是 否职业病危害因素名称*应测点数实测点数合格点数超标场所及工种位置检测日期代码名称*为非必填项表6 劳动者健康监护基本情况健康监护工作开展情况:是 否年份体检类别职业病危害因素名称体检人数体
3、检结果(人数)体检机构目前未见异常其他疾患复查职业禁忌证疑似职业病表7 劳动者职业病发生情况是否发生职业病:是 否职业病名称发病情况诊断日期种类具体名称工种发生人数填写说明一封面1档案号:为12位编码前6位为所属区(县)级行政区划代码;中间2位为所属街道(乡镇)代码;后4位为流水号,从0001顺次编至99992组织机构代码:填写企业“组织机构代码证”上的组织机构代码,由8位本体代码连字符和1位校验码组成如填报单位无法人资格,但其上级具有法人资格的,应填写其上级单位的组织机构代码,并在“单位名称”中注明上级单位名称填表时尚未取得组织机构代码的用人单位,请选择“尚未取得”3企业规模:根据统计上大中
4、小微型企业划分办法(国统字201175号),填写1-大2-中3-小或4-微型4登记注册类型:按照国家统计局国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定(国统字201186号)填写详见代码表附表15行业分类:按照国家统计局国民经济行业分类目录(GB/T4754-2011)内容填写详见代码表附表2 6地址:如企业设在经济技术开发区的,应先填写所在开发区的名称,再填写详细地址 7是否存在职业病危害:如选择“无”,表2表7不需填写二表1-基本情况1职业卫生专/兼职人数:斜杠前填写专职人数,斜杠后填写兼职人数2企业生产状态:连续生产:适用于企业全年生产超过250天间断生产:适用于企业全年生产少于250天停
5、产:适用于企业当年无生产关闭:适用于企业永久性停止生产或经营,同时填写关闭时间 3主要产品:填表时企业当年产量前三位的主要产品类型;括号中填写产量计数单位4企业用工情况:实际从业人数:填表时企业内实际从业人员数量,包括企业在册人员及与企业存在劳务关系的从业人员(如企业雇用的人员,含流动工季节工临时工等;但不包括与劳务公司签订佣工合同的外包工)按填表之日上溯一自然年内统计生产工人数:填表时生产第一线作业工人,不包括行政管理后勤门卫等岗位外来务工人数:填表时非户籍职工人数外包工:指与劳务公司签订佣工合同的工人如选择“是”,须填写雇佣人数,并依次填写所属劳务公司名称 三表2-工艺流程图指工业企业通过
6、生产线,从原材料投入到成品产出,按照工艺加工顺序连续进行加工的过程可在方框中绘制或粘贴流程图表,也可在“简要文字说明”中用文字表述 四表3-生产中使用和产生的化学物质 1化学品名称:填写该材料的中文通用名,不能只用数字或代码表示2产生途径:可填写1-原料2-辅料3-中间品或4-最终产品3单位:可选用1-千克/年,2-吨/年3-千吨/年和4-升/年4物质状态:指常温常压下该物质所存在的状态,可填写1-固态(颗粒)2-固态(粉尘)3-液态和4-气态5主要化学成分:按照化学品的化学品安全说明书(MSDS)填写五表4-接触职业病危害因素基本情况1工种:按照劳动部职业工种目录填写详见代码表附表32设备状
7、态:指产生或存在职业病危害因素设备的密闭情况,可填写1-全密闭2-半密闭或3-敞开式3工人操作方式:填写1-自动化2-机械化3-手工操作或4-其它4职业病危害因素名称:依照工作场所有害因素职业接触限值(GBZ2-2007)填写;如填写“其他”,同时填写该危害因素具体名称同一工种接触2种及以上职业病危害因素,请分栏填写详见代码表附表45接触人数:同时接触2种及以上职业病危害因素的劳动者,按照每种危害因素分别计算人数5职业病危害防护措施:填写“有”或“无”;如为“有”,填写具体措施名称见代码表附表5六表5-职业病危害因素检测基本情况1统计时段:填表之日上溯一自然年度2检测工作开展情况:如选择“否”
8、,则无需填写对应表式内容3职业病危害因素:来源于表4中“职业病危害因素”,不应超过其范围4超标场所及工种位置:按表4中“工作场所”及“工种”范围填写如同一种危害因素涉及多个场所或工种超标的,请依次填写相应场所或工作名称 七表6-劳动者健康监护基本情况1统计时段:填表之日上溯一自然年度2健康监护工作开展情况:如选择“否”,则无需填写对应表式内容3体检类别:填写上岗前在岗期间和离岗时4职业病危害因素:来源于表4中“职业病危害因素”,不应超过其范围5体检人数:同时进行2种及以上职业病危害因素健康检查的劳动者,按照每种危害因素分别计算人数八表7-劳动者职业病发生情况1统计时段:填表之日上溯一自然年度2是否发生职业病:如选择“否”,则无需填写对应表式内容3职业病种类以及具体名称:按照职业病目录(卫法监发2002108号)填写详见代码表附表64工种:来源于表4中“工种”,不应超过其范围
