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勞工填用勞工退休金制度選擇意願徵詢表本人已瞭解勞工退休金條例及勞動基準法之勞工退休金制度之內容，茲就表列項目依個人意願勾填完成，請雇主依規定向勞工保險局申報。姓 名民國國民身分證統一編號出生年月日 年 月 日勞 工 勾 選（請打）勞工退休金條例勞工退休金新制勞 動 基 準 法勞工退休金舊制暫 不選 擇如台端選擇勞工退休金新制，個人自願另行提繳退休金者，請於勞工自願提繳率欄位中是欄打V並填入提繳率。【其提繳率以每月工資6為上限】 勞工自願提繳率【本欄位請視需要自行填報】是 否 %中國貨櫃運輸股份有限公司此 致 勞 工： （親自簽名）中 華 民 國 94 年 月 日注意事項：一、本表由雇主印製後發給所屬勞工一式二份，勞工填寫勾選並親自簽名後交回雇主。二、雇主收到勞工交回本表後，應於右下角加蓋雇主收訖章，一份交由勞工自存，一份雇主留存，另應依勞工勾選據實抄錄於勞工退休金選擇暨提繳申報表。三、勞工如無勾選本表，依勞工退休金條例第九條第一項規定仍適用勞動基準法之勞工退休金制度，惟於勞工退休金條例施行之日起五年內，仍得選擇適用該條例之勞工退休金制度。四、勞工如欲選擇勞工退休金條例之年金保險制度，需依勞工退休金條例第三十五條規定辦理。惟事業單位未經核准實施年金保險前，仍需申報個人退休金專戶制。雇主(經辦單位)收訖章
