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1、皮肤肿瘤及瘤样病变A、正常皮肤组织学复习（一） 表皮基库层：位于基膜上，一层排列呈栅栏状基库层细胞组成。棘细胞层：由5-10层不规则多角形细胞组成颗粒层：2-3层梭形组成，细胞层内许多透明角质颗粒角质层（角化层）：多层角化的扁平细胞组成。（二） 真皮紧接表皮下，由致密结缔组织构成，包括胶原纤维、弹力纤维、网状纤维、纤维母细胞、肥大细胞等。特殊细胞（真皮及表皮层内，树突状细胞）黑色素细胞，来源于神经嵴，胚胎第12-14周迁入表皮，位于基库细胞间。朗格汉斯细胞（langerhans cell），位于棘细胞层上部梅克尔细胞（Merbel cell）（三）皮下组织疏松结缔组织和脂肪组织构成，连接皮肤与
2、肌肉之间的组织。（四）皮肤附属器1、毛囊：为管状鞘囊，从内向外依次为内根鞘和外根鞘，由类似表皮的扁平细胞组成。2、皮脂腺：多与毛囊相连，为分支或不分支的泡状腺。3、汗腺：胚胎期表皮细胞向结缔组织陷入，增生分化而成的 管状腺，包括腺细胞和肌上皮细胞。B、皮肤病理学概述一、非肿瘤性疾病二、肿瘤性疾病1、上皮细胞肿瘤 2、黑色素细胞肿瘤 3、附属器肿瘤 4、淋巴造血组织肿瘤5、皮肤软组织肿瘤 6、神经肿瘤 7、遗传性肿瘤综合征C、非肿瘤性疾病一、基本病变（也可见于某些肿瘤）角化过度：角质层过度增厚，完全角化，核消失。角化不全：角质层内有细胞核残留角化不良：未达角质层前出现单个细胞角化，见于日光角化病
3、，高分泌鳞癌表皮萎缩：表皮细胞数目减少，层次变薄。气球样变性：表皮或附属器扁平细胞显著水肿，多见于病毒性疱疹性皮肤病棘层肥厚：棘细胞过度增生，非正常增厚，常伴钉脚过长或增宽。棘层松解：棘细胞间桥变性，棘细胞失去连接而松解，导致表皮内裂隙，水疱和大疱形成。水疱（大疱）和脓疱：表皮内或表皮下充满组织液或血浆的空腔。二、非肿瘤性疾病诊断原则1、密切结合临床2、基本病变和疾病的关系3、疾病不同阶段不同的表现4、必要时描述供临床参考，不要勉强诊断D、表皮肿瘤一、良性肿瘤（乳头状瘤、疣、棘皮瘤）（一）乳头状瘤（papilloma, WHO肿瘤分类中无此类型）外生性生长，根部有蒂与皮肤相连，镜下表面被覆鳞上
4、皮，分化良好，中央为纤维脉管轴心。（二）疣（verrucas ）WHO肿瘤分类中归入良性肿瘤疣或湿疣是由人类乳头状瘤疫毒（HPV）引起的常见，传染性上皮性肿瘤包括：寻常疣、跖疣、扁平疣、尖锐湿疣等1、寻常疣：人乳头瘤瘤素引起的一种良性鳞状细胞乳头状瘤病变部位：孤立或多发，见于暴露部位，尤其手指和手背，直径从0.2cm到1.5-2cm组织病理学：向外生长指状突起，角化过度，棘层增生2、跖疣：足库发生的一种由人类乳头状瘤引起的良性上皮增生组织学：乳头瘤样增生，角化过度，生发层的空泡状细胞（挖空细胞）角质层中细胞核保留，成为嗜碱 性圆形小体，绕此透明空晕。3、扁平疣：HPV引起的略微隆起的，顶端扁平
5、的良性光滑丘疹。部位：手、手指背部、前臂近端，小腿和面部镜下：无明显乳头瘤样增生，表面呈松散的网篮状角化过度，表层可见核周透明的空泡状上皮细胞。4、尖锐湿疣：人乳头瘤病毒引起，主要见于外生殖器和肛门附近，初起为丘疹，渐形成菜花状肿物，大多有蒂，少数肿块巨大，称尖锐湿疣。镜下，表皮乳头状增生，颗粒层和棘层上部挖空细胞，乳头间毛细血管扩张，炎细胞浸润。5、传染性软疣（WHO皮肤肿瘤无此类型）应属瘤样病变。多见于青少年，米粒至黄豆大半圆形丘疹，中央呈脐形凹陷。镜下：特征性变化表皮细胞内软疣小体，起初见于基底层上面1-2层棘细胞胞质内，单个小卵圆形嗜酸性颗粒，随病变发展由渐增大，并簇集成团，将细胞核移
6、至周边为而挤压成新月 体。（三）棘皮瘤（acanthomas）WHO将其分为10种亚 型，分别是表皮松解型棘皮瘤，疣状角化不良瘤，棘层松解型棘皮瘤，日光型雀斑，脂溢性角化病，黑色性棘皮瘤，透明细胞棘皮瘤，大细胞棘皮瘤，角化棘皮瘤，扁平苔藓样角化病。1、 脂溢性角化病又称基底细胞乳头状瘤，老年疣。临床特点：40岁以上中老年人多见，随年龄增长增大，数目增多，多见于颜面及躯干部，直径1cm左右，常见色素沉着，易考虑为恶性黑色 病，基底细胞瘤。病理组织学特点：肿瘤底部与两旁正常表皮的底部在同一平面，基底细胞和棘细胞均明显增生，基底细胞内 常伴有色素沉着。表皮角化过度，表皮下陷处常形成角层小囊。病理上分
7、为刺激型（易误为鳞癌），棘层肥厚型（易误为基底细胞癌及汗孔上皮瘤），角化型、腺样型，色素性，克隆性等亚型，特别注意和基底细胞癌鉴别。脂溢性角化病 基底细胞癌临床特点：较小，1cm，无溃疡，呈疣状增生，在皮肤表皮以上。较大，1cm，有溃疡，不呈疣状增生，在皮肤表皮以下。病理特点：真皮乳头状瘤形成，增生细胞与表皮相连，可见角质囊肿，无明显间层反应和炎症反应，周围无明显栅栏状或附属器分化，细胞异型不明显，核分裂象 少。无真皮乳头状瘤形成，增生细胞与表皮不相连，无角质囊肿，有间层反应和炎症反应，周围栅栏状并间附属器分化，细胞异型，细胞核分裂象多。2、角化棘皮瘤 易误诊为鳞癌临床特点：单发或多发，以单发
8、多见，多见于老年人面部或背部，半球结节状，1-2cm，中央充满角化物呈火山口状。病理特点：中央大量角化物，周边上皮角化亢进，常伴角化不全，棘细胞增生肥厚，呈假上皮瘤样，限于真皮浅层或中层，无深层浸润，间质伴炎细胞浸润。角化棘皮瘤高分化鳞癌临床特点：生长较快，有自限性，无真性溃疡形成，活动度较好，与周围界清楚，火山口状生长较慢，无自限性，有真性溃疡形成，活动度差，常固定，周围界线不清 角化棘皮瘤高分化磷癌病理特点：上唇样边缘，呈舌状向内上，或内下生长，可见角化珠，细胞异型不明显，间层见急慢性炎细胞浸润及异物巨细胞反应无明显唇样边缘，瘤细胞向下浸润性生长，无一定规律，有角化珠，细胞异型明显，炎症反
9、应不明显二、癌前病变及原位癌日光角化病皮肤假癌性增生Bowen病日光角化病又称老年角化病，阳光照射有关，以上皮细胞不同程度的非典型增生为特点。临床特点：老年人多见，多发生于面部，手背和前臂等暴露部位，病灶约1cm左右，扁平或稍隆起。病理特点（WHO将其分为六个亚型）乳头状增生或扁平增生表面角化过度及角化不全颗粒层变薄或消失棘细胞增生，排列紊乱，核有异型不典型增生近重度时难与原位癌鉴别真皮常有炎细胞浸润（二）表皮假癌性增生（假上皮瘤样增生，刺激反应性增生）常继发于皮肤慢性溃疡、烧伤、外伤等疾病镜下表皮显著增生并向下生长，可深达汗腺下部，上皮条索尖锐，常有许多核分裂象和角化珠形成，但细胞异型不明显
10、，无单个细胞角化。间质较多炎细胞浸润。和高分化鳞癌鉴别困难。假癌性增生高分化鳞癌临床特点：常伴有原发病变，无明显结节有明显结节病理特点：增生上皮贴近表皮并与之相连，被覆表皮无明显癌变，细胞异型不明显，无单个细胞角化，无单个异型细胞浸润孤立性细胞团或巢，表皮连接不明显，被覆表皮有癌变，细胞异型明显，浸润较深，可见单个细胞角化和单个异型的细胞浸润（三）Bowen样丘疹病发生于外生殖器多发性丘疹样损害。组织学与Bowen病相似，故称为Bowen样丘疹病。大多由HPV-16型引起，常与尖锐湿疣共存。可自然消退或自愈，少数可发展为真性Bowen病或鳞癌。（四）Bowen病（鳞状细胞原位癌）临床特点：多见
11、于60岁以上老人，孤立性或多发性暗红斑，扁平或稍隆起。病理特点：角化亢进及角化不全，棘层细胞明显异型，可见巨核或畸形核，可见单个细胞角化，分裂象多见，并见病理性核分裂，注意和Bowen样丘疹病鉴别。Bowen样丘疹病Bowen病临床特点：外生殖器，老年多见，多发性小丘疹，与HPV感染有关。四肢及躯干，中老年人多见，单个病灶，范围较大，2-5cm病理特点：角化亢进和角化不全不明显，细胞异型程度较小，无个别角化细胞角化亢进及角化不全，细胞异型程度较大，有个别角化细胞。三、表皮浸润性癌（主要是鳞癌和基底细胞癌）（一）鳞状细胞癌发生于皮肤或粘膜，具有鳞状上皮分化特点，又称表皮样癌。临床特点：中老年日光
12、照射部位多见。呈一定色泽的斑块，结节或溃疡性病变。病理特点：显示鳞状上皮分化特点：瘤细胞胞浆丰富，排列紧密可见细胞间桥，细胞有角化或角化珠形成，有鳞状上皮层次或排列结构。分化差者可出现异质性细胞分化，如小圆形细胞，梭形细胞，上皮样细胞，透明细胞，单核或多核巨细胞。鳞癌的组织学分型：普通型、特殊亚型1、 普通型：具有鳞状上皮分化特点，根据角化程度，异型性等分为三级2、 级：50%癌巢有角化，细胞分化较好，典型鳞状上皮排列级，少有角化，可见鳞状细胞巢的排列。级，偶有角化或难以找到角化，细胞分化差，偶见鳞状上皮细胞分化特点。2、特殊亚型（1）疣状癌为一种高分化鳞癌，常见于皮肤与粘膜交界处或鳞状上皮被
13、覆的粘膜，向外生长，形成疣状或息肉状。镜下：鳞状上皮乳头状及疣状增生，同时有假上皮瘤样增生，假上皮瘤样增生向下呈球茎状，浸润较深层组织。 预后较好。(2)腺样鳞癌（WHO称为棘层松解型鳞癌）相当于中分化鳞癌，棘层细胞松解，形成腺腔样或裂隙状分化。注意和真正的腺分化不同，如出现真正的腺分化（腔内有分泌物，被覆细胞内有分泌现象），则称为腺鳞癌，皮肤十分少见。（3）梭形细胞鳞癌肿瘤细胞呈梭形，似肉瘤，为高级别的鳞癌。可找见鳞状细胞分化特点的细胞巢。如全部为梭形细胞组成，难以和梭形细胞恶黑，非典型纤维黄色瘤，平滑肌肉瘤等鉴别。免疫组化标记有价值，ck 5/6阳性率高。一些肿瘤可同时表示细胞角蛋白和被形
14、蛋白，提示肿瘤化生性改变具有间叶特征。（4）透明细胞鳞癌具有典型鳞状细胞癌分化特点，但大部分瘤细胞胞浆淡染或透亮。需和皮脂腺癌（主要位于眼睑、皮肤罕见）恶性透明细胞肌上皮瘤（免疫标记肌上皮分化）等鉴别。（二）基底细胞癌起源于表皮或毛囊，皮脂腺的基底细胞，生物学行为低度恶性。临床特点：多见于中老年人的头面部，生长缓慢（个别病例生长较快）单发性斑块或结节状皮损、部分有溃疡形成，大多较小，直径小于3cm。病理组织学特点：由增生的基底细胞构成，细胞大小较一致，胞质少，核染色深，核分裂象多见，瘤细胞呈实性团，索状或梁状排列，周边部常有特征性栅栏状排列的柱状上皮细胞。组织学分型：组织学结构多种多样，少数类
15、型和预后有关，亚型有近20种，常见类型为：1、表浅型基底细胞癌 基底细胞癌的早期型，临床上呈片状红斑，可多发团或索状肿瘤细胞主要分布于真皮浅层，大多从表皮基底层长出，呈芽生状。2、结节型或结节囊性基底细胞癌最常见一型，占基底细胞癌的60-70%肿瘤细胞形成大小及形状不一定的实性团块。少数细胞团内有囊腔形成（坏死液化所致）上皮细胞团一般不与表皮相连3、色素型基底细胞瘤组织结构类似结节型，但瘤细胞内或间质中有较多色素沉着4、腺样型基底细胞癌形成腺样及多囊状腺网状结构，大部分肿瘤细胞呈索状或双排腺样结构。注意和腺样囊性癌鉴别，一般无筛状结构。5、角化型基底细胞癌基本组织学结构同结节型，特点是细胞团中或结节中有明显角化，形成角质囊肿或囊肿样结构，也可见角化不全，角化物质中心可出现钙化。有人认为此型预后较一般结节型差6、硬化型基库细胞癌间质纤维组织增生，将癌细胞挤压呈小团或条索状结构。7、纤维上皮瘤型基库细胞癌
