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1、1复杂颅内动静脉畸形的显微手术 18 例临床分析作者：朱玉辐 虞正权 李中林 刘勇 陈晨 苗发安 【摘要】 目的 总结分析功能区、深部复杂动静脉畸形的显微手术疗效。方法 回顾 4 年来收治的 18 例功能区及深部动静脉畸形患者，根据 MR、CTA、DSA等影像资料设计手术方案，进行显微手术治疗。结果 18 例脑动静脉畸形患者，畸形血管团全切除 14 例，选择性夹闭主要供血动脉 4 例。无手术引发的神经功能缺失。结论 功能区和深部复杂动静脉畸形通过 MR、CTA、DSA 等影像资料设计手术方案，细致完成显微手术，能够获得满意的疗效。 【关键词】 颅内动静脉畸形；显微外科；脑功能区 Abstrac
2、t:Objective To summarize and analyze micrurgy therapeutic effect of complicated intracranial arteriovenous malformations in brain functional region and/or profound parts.Methods 18 cases with complicated intracranial arteriovenous malformations were retrospectively analyzed in the past 4 years. All
3、the 18 patients were treated with designed individualization of microsurgery operations based on MR, CTA and DSA.Results All the malformed blood vessel were perfectly resected in 14 patients. Main feeding arteries of vascular malformations were clipped in 4 patients.Conclusion The complicated intrac
4、ranial arteriovenous malformations in brain domain and/or profound part brain could be satisfactorily cured by designed individualization of microsurgery operations based on MR, CTA and DSA. Key words: intracranial arteriovenous malformations; microsurgery; brain functional region 颅内动静脉畸形手术治疗是神经外科难点
5、，特别是大脑功能区和深部的复杂动静脉畸形手术治疗效果差异大，术后常残留功能损害13 。本组对 4 年来收治的 18 例脑功能区和深部动静脉畸形患者成功进行了显微手术治疗,现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 2003 年 12 月至今收治 18 例动静脉畸形患者。年龄 561岁，平均 27.3 岁，女 10 例，男 8 例。额顶叶和侧裂基底节功能区动静脉畸形（AVM）9 例，小脑近脑干侧 AVM 3 例，脑室壁及颞枕深面脑干外侧 AVM 6 例。其中 1 例 AVM 刀放射治疗 7 年后再出血，1 例并发脑积水。症状以头痛、癫疒间、一侧肢体肌力减退或丧失、失语、意识障碍、颅高压为著。
6、术前昏迷 3 例，朦胧、嗜睡 4 例。 1.2 影像学检查 均经 CT 检查，检出脑出血 12 例，破入脑室 4 例，其中 3例影像学表现为多次出血。全部病例经 CTA 筛检和 DSA 全脑血管造影检查。畸形血管团直径 36.5 cm。 1.3 手术方法 所有病例均行显微手术治疗。小脑动静脉畸形采用枕下后正中入路，深部颞枕叶 AVM 选用翼点、颞下联合入路，基底节区用翼点入路，其余的动静脉畸形均用病灶体表投影部开颅手术。手术经侧裂、脑沟进入，沿畸形团周围胶质反应带解剖分离、寻找、切断所有的供血动脉，最后离断引流静脉并切2除畸形血管团。侵犯功能区的 AVM 考虑全切除畸形血管势必造成严重神经功能
7、障碍的 4 例，依据 DSA 全脑血管造影显示全部切断或夹闭供血动脉，残留部分位于功能区内的畸形血管团。 2 结 果 畸形血管团全切除 14 例，选择性夹闭主要供血动脉、残留部分血管畸形 4 例。出院前 DSA 全脑血管造影检查确认畸形血管团均无显影。全部患者术后清醒或复醒，术前偏瘫 2 例出院时均显著改善，无手术造成的新的神经功能缺失，未发生灌注压突破综合征。随访最长 3 年，最短 2 个月。 3 讨 论 脑血管畸形按病理分有动脉畸形、海绵状血管瘤、静脉畸形和毛细血管扩张症。其中 AVM 临床发病率最高，本组 18 例动静脉畸形，由于畸形血管位于或侵犯功能区和深在部位，手术风险较大，难以准确
8、用 Spetzler-Matin 分类法4归类，统称为复杂颅内动静脉畸形。 动静脉畸形年出血率 2%4%,首次出血病死率约 10%，每次出血的致残率为30%，病死率 12.5%，积极治疗的总残废率加病死率则在 10%以下4 。尽管目前脑动静脉畸形治疗有介入、放疗、手术可供选择。比较各种治疗手段的优缺点，目前较为一致的观点认为，显微手术切除脑血管畸形的方式、疗效直捷，治愈率较高，可以同时完成出血、癫疒间灶等合并症处理，被认为是本病最理想的治疗方法3-4 。特别巨大或位置深在病例采用介入、 刀放射和手术的联合治疗有利于提高治疗安全性和疗效，减少手术并发症和神经功能损害5 。但经济上对于广大的贫困家
9、庭是难以承受的。 本组病例术前依据 CTA、DSA 和 MR 影像资料设计手术方案，评价手术效果及可能的手术风险，全部选择了显微手术治疗，效果满意。本组左颞枕深部动静脉畸形，位于脑干外侧，大脑后动脉远端多根动脉分支供血，主要回流静脉入 labbe 静脉；选择翼点、颞下联合入路，充分解剖外侧裂、视交叉池、颈内动脉池以及脚间池，脑组织塌陷后，转入颞下抬起颞叶至天幕切迹。沿大脑后动脉向远端分离至发现多根进入畸形血管团的供血动脉。逐一电烫并切断，畸形团塌陷后切断回流静脉，最后将畸形血管团完全切除。术后复查 DSA 畸形完全消失，患者恢复快，未留后遗症。1 例小脑和延髓桥脑背侧 AVM，小脑后下动脉为主
10、要供血动脉，回流静脉进入枕窦。选择枕下中线入路，因枕窦变成主要引流静脉，于枕窦两侧掀开硬脑膜。由于双侧小脑后下动脉与畸形血管混杂，难以辨认，且引流静脉粗大、流量高，选择临近畸形团周围的正常脑组织切开，在胶质反应带内分离直至畸形团底部发现主要供血动脉为右小脑后下动脉髓内帆段，予以临时动脉瘤阻断夹阻断，畸形团明显萎缩，再转入左侧同样方法分离确认左侧小脑后下动脉不参与畸形团供血。试夹引流静脉发现畸形团仍有张力，遂于畸形团顶部往深部分离，在四脑室顶发现 2 根相对细小的供血动脉，电烫切断后畸形团完全萎缩。切断引流静脉后，提起畸形团于右后下动脉髓内帆段电凝切断，畸形团完全切除。术后患者有短期的眩晕症状，
11、术后 20 天痊愈出院。术前 CTA、DSA 等影像资料能够对手术起指导性作用，但不是全部，需要术中根据手术情况进行判断和甄别。 涉及功能区的 AVM，不必强求全切血管畸形，手术的目的是防止再出血，减少术后并发症3,5 。本组有额叶运动区、顶叶感觉区、基底节区和语言中枢4 例 AVM，全切畸形血管团势必造成神经功能破坏。术中根据造影提示寻找确定AVM 供血动脉，逐一予以电凝切断或夹闭，再将能够切除的畸形血管切除，功能区内部分无法切除的畸形血管予残留3 。对术前有癫疒间症状的 2 例行 AVM 范3围内的软膜下皮层间断热灼术6 。术后未见明显的神经功能缺失，复查 DSA 血管畸形无染色，无癫疒间
12、发生。 本组 18 例复杂 AVM 显微手术治疗均获得了成功。复杂动静脉畸形病例术前需对 MR、CTA 和 DSA 影像资料进行细致分析，结合患者的症状体征，正确选择个体化的手术方案4 ，术中精巧细致的显微操作能够使相当的病例获得手术成功。【参考文献】 1 Ondra SL, Troupp H, George ED, et al. The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: a 24-year follow-up assessmentJ. J Neurosurg,1990,73(3):
13、387-391. 2 Al-Shahi R, Warlow C. A systematic review of the frequency and prognosis of arteriovenous malformations of the brain in adultsJ. Brain 2001,124(Pt10):1900-1926. 3 Fleetwood IG, Steinberg GK. Arteriovenous malformationsJ. Lancet 2002,359(9309): 863-873. 4 Friedlander RM. Clinical practice. Arteriovenous malformations of the brain. JN Engl J Med, 2007,356(26):2704-2712. 5 Sderman M, Andersson T, Karlsson B, et al. Management of patients with brain arteriovenous malformationsJ. Eur J Radiol，2003，46(3):195-205. 6 孙振荣,栾国明,周 建,等.多种手术结合治疗顽固性癫痫J.中华神经外科杂志,2002，18（4）:219-212.
