病案分析.

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1、病案分析,病案分析 1,15个月幼儿 病史 腹泻、呕吐 3 天 今晨起拒奶 今日起反应差、嗜睡,体格检查,患儿被抱于母亲膝上，严重嗜睡 生命体征 -心率:178次/分, 律齐 -呼吸: 45次/分 -血压: 收缩压：90 mm Hg -体温: 38 双肺呼吸音清 外周脉搏弱 四肢凉，皮肤发花 粘膜干燥,休克的定义,休克是血液灌注不能满足组织代谢需要的一种临床状态 休克时血压可以偏低或正常,循环衰竭的评价,心率 呼吸频率、呼吸功 外周脉搏与大动脉搏动强弱的比较 皮肤灌注、辨认父母的能力、对疼痛的反应、肌张力、瞳孔大小 血压,血压有助于判断休克的严重程度,代偿 失代偿,不同年龄组的正常收缩压下限,

2、回到病案分析,你将提出怎样的治疗方案？,对休克病人的最初处理,评价ABCs 给予高浓度氧 监测氧合功能和心率 建立血管通路,病案分析 1: 病情进展,给予患儿吸氧并实施监护，但无法由外周血管建立血管通路 在这种情况下，你该怎么办？,休克时血管通路的建立,对于失代偿性休克，限定操作时间在90秒内，或限定操作次数在3次以内，必须建立血管通路 尝试骨髓腔内给药；如果有熟炼操作人员，尝试中心静脉置管或静脉切开,病案分析 1: 病情进展,通过股静脉建立了血管通路; 血电解质送检;床旁测血糖值 25到40 mg/dl 患儿解水样便1次 你将补给何种液体? 补液量及补液速度如何?,休克的治疗,最初以 20m

3、L/kg快速补以： 晶体液 胶体液 血液,关于糖的问题,如果输入 20 mL/kg 含5%葡萄糖的晶体液，输入的葡萄糖将会有多少克？,输入含糖液的危害,5% 的葡萄糖： 100mL含5g葡萄糖 20mL 含1g葡萄糖 20mL/kg=1g /kg 应避免使用含糖液去补充血容量,进一步临床评价,尿量 动脉血 pH、 PaCO2、 PaO2 胸片,病案分析 1: 动脉血气结果,pH: 7.20 PaCO2: 20mmHg PaO2: 148mmHg,病案分析1: 对动脉血气结果的解释,pH: 7.20= 酸中毒 PaCO2: 20 mmHg= 部分呼吸代偿 急性代谢性酸中毒,Na: 127mEq/

4、L K:3.7mEq/L Cl: 91mEq/L CO2: 11mmHg Glucose: 32mg/dl BUN: 56,病案分析1:血电解质结果,治疗由脱水引起的急性代谢性酸中毒,恢复循环血容量 最大限度发挥呼吸代偿作用 治疗原发病 对于是否使用碳酸氢钠尚存在争议,关于在休克时插管的问题,在治疗休克时气管内插管的好处和适应征是什么？,休克时气管插管的好处,促进氧的运输 减少呼吸功 可以实施控制性过度通气 保证对气道的控制,病案分析 1: 再次评价,在输入 20mL/kg 的生理盐水之后 心率为 180次/分 皮肤灌注不良 末梢动脉搏动微弱 患儿目前的生理状况如何？下一步如何处理?,病案分析

5、 1: 答案,再次补给晶体液 20mL/kg 再次评价 重复输入 20mL/kg的液体 每次输液后重新评价,病案分析 1: 病情进展,在1 1.5 小时内 总共输入 60mL/kg的液体后 心率为 130次/分 患儿意识较前清醒 复查动脉血气 pH 为 7.36 尿量每小时 1mL/kg 患儿被送往PICU进行进一步治疗,病案分析 2,4个月大婴儿 病史 -上呼吸道感染5天 -纳奶差,呼吸快1天 体格检查 -易激惹,呼吸促 -呼吸困难(使用辅助呼吸肌) -肌张力正常,呼吸窘迫和呼吸衰竭,呼吸窘迫和潜在性呼吸衰竭: 呼吸作功增加 呼吸衰竭: 氧合或通气不足，可伴有或不伴呼吸窘迫 你如何判断潜在性

6、呼吸衰竭？,判断潜在性呼吸衰竭,呼吸道开放程度 (上气道或下气道阻塞) 进气状况:胸廓抬高, 呼吸音变化, 喘鸣音,哮鸣音 呼吸频率:过快或过慢 呼吸作功: 辅助呼吸肌的使用, 胸部凹陷,呻吟, 点头样呼吸,鼻翼扇动 心率,脉搏,皮肤灌注 意识水平,病案分析 2: 快速心肺功能评价,临床查体结果 意识水平:易激惹, 不易安慰 生命体征 -心率: 180 次/分 -呼吸频率: 65次/分, 呼吸困难 (严重的胸部凹陷, 呻吟) -血压: 85/60 mmHg -体温:37.6 肤色: 苍白、花纹 末梢动脉搏动:弱 患儿的心肺功能状况如何？应该如何处理？,对潜在性呼吸衰竭患儿的处理,开放气道并进行

7、辅助性机械通气 给氧 监测心率、呼吸和经皮氧饱和度 采取动脉血测血气和血电解质，并进行胸片检查,补充临床资料,病史 动脉血气和其他实验室资料 经皮氧饱和度 胸片,病案分析 2: 动脉血气分析结果,pH: 7.18 PaCO2: 70 mmHg PaO2: 76mmHg Bicarbonate: 26 mEq/L BE: +1 如何分析这个血气结果? 如何处理?,病案分析: 答案,pH: 7.18, PaCO2: 70 mmHg = 急性呼吸性酸中毒 呼吸衰竭,病案分析 2: 关于血气的几个问题,你是否会补给碳酸氢钠？ 你下一步打算做什么?,答案,此时禁用碳酸氢钠 患儿有插管指征,病案分析 2:

8、 病情进展,患儿以 3.5 mm 管行气管插管 在插管后你会立即做什么?,插管后的患儿,病案分析 2: 病情进展,进行正压通气后患儿病情未能改善 你已确认插管位置通过声门 怎么办?,病案分析 2: 答案,压下 限 压 阀 检查贮气囊的功能和供氧管路连接的情况 倾听有无大的漏气 下鼻饲管 排除堵管、气胸,病案分析 2: 病情进展,正压通气后患儿病情改善，但几分钟后心率开始下降，肤色由粉红变为青紫 对于本患儿，病情突然恶化的最可能原因是什么？你将如何处理 ?,病情突然恶化的原因,Displacement: 插管位置不当 Obstruction: 堵管 Pneumothorax: 气胸或其他气漏 Equipment: 机器故障,对病情突然恶化的处理,以复苏气囊通气/听诊 插管位置不当:退管或拔管;以复苏气囊通气; 重新插管 堵管: 如果患儿体位稳定:以吸引器吸引，清除堵塞物 如果患儿体位不稳:拔管 怀疑气胸时: 行胸腔穿刺术 检查仪器设备:暂时以复苏气囊连接气管插管进行通气,病案分析2: 病情进展,左肺呼吸音减低 将管退出少许:两肺呼吸音对称，临床状况改善 患儿随后被转入PICU,