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1、正确认识白蛋白的作用读书有感 营养科 潘永前天在与同事讨论临床工作时发生一些认识上的碰撞，赶紧去查了一些资料。忽然发现一篇文章，觉得可能对大家有益，就做了摘录。结合自己的临床经验和现在正在阅读的第4版临床营养基础（欧洲肠外肠内营养学会继续教育指定教材） 产生的感想，搓揉在一起，与大家分享。血浆白蛋白是血浆中含量最多,功能最为重要的一种蛋白质,具有增加血容量维持血浆胶体渗透压、运输体内难溶性物质、解毒、保护球蛋白、作为氮源为组织提供营养等多种生理作用（这又常常被人误解其在这方面的重要性）。许多急慢性疾病都可引起血浆白蛋白浓度降低,严重者可导致发生水肿,血容量减少,血浆蛋白运输功能下降等,导致疾病
2、进一步恶化。目前人血白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成,人血白蛋白不仅价格昂贵,且当前我国血源紧张,临床供应不足。临床滥用现象经过整治已得到初步扭转，但目前白蛋白应用上仍存在许多“误区”,希望通过共同学习，一起来正确认识白蛋白的作用。1 .应用白蛋白治疗术后促进伤口愈合在外科系统应用人血白蛋白治疗术后促进伤口愈合。传统观点认为,静脉输注白蛋白一方面可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口特别是吻合口的愈合,另一方面白蛋白水解成氨基酸为机体所利用,发挥营养作用。事实上,多项研究显示,补充外源性白蛋白只是提高了血浆白蛋白的水平,与氮平衡、前白蛋白、转铁白蛋白等营
3、养评价的敏感指标均无相关性,即外源性白蛋白并没有改善患者的营养状况,而感染是影响愈合的主要原因,且输注人血白蛋白可显著增加感染发生率。2 .癌症病人晚期的支持治疗营养不良在晚期恶性肿瘤病人中非常普遍,此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症,此时,医生会选择人血通白蛋白做为支持治疗。由于人体组织仅能利用氨基酸来合成自身所需的各种蛋白质,外源性蛋白质进入人体后,要水解为氨基酸才被机体组织细胞所利用,白蛋白分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低,且白蛋白的半衰期约为21天,从代谢的角度看也不合适,此时宜选择平衡型的氨基酸制剂。3 .危重病人提高生存率危重病人常伴有低蛋白血症,应用人血白蛋白
4、被认为有利于提高患者生存率。在包括ICU病房的各科室中,危重病人不恰当地使用血白蛋白会导致死亡率增加。我于2005年在广州某家全国知名的研究所下属ICU进修时，该院ICU当时还大规模使用白蛋白，将其当成氮源使用。而2004年JAMA杂志已经报道了一项生理盐水和白蛋白容量复苏的评估研究(SAFE study)，这项研究在危重病急救领域开拓了一个新纪元。这项多中心双盲和随机对照试验在澳大利亚和新西兰完成，包括16个ICU近7000例危重病人。临床试验小组提出其中一个最基本、最具争议的重症监护问题。白蛋白组和盐水组死亡率没有显著差异, 次要结果的比率，比如存活时间、器官衰竭、机械通气时间、肾脏代替治
5、疗时间，以及在Icu治疗时间和住院时间也相近。但在1186例外伤的病人中，白蛋白与增加死亡率的趋势有关。从那时起我院ICU已慎重使用白蛋白了，只将其作为维持血浆胶体渗透压的工具，规定患者血浆水平低于30g/L,才补充人血白蛋白。并且不当做“营养品”来使用了。4. 其他不适宜情况 药品用量不适宜:提高血清白蛋白水平、血浆胶体渗透压是补充人血白蛋白的主要目的之一,有的采取每日510g的给药方式,连续23天。由于正常情况下每日机体要分解914g白蛋白,只要心功能允许,应在12日内尽快将血清白蛋白水平提高至25g以上或正常范围,不宜采取每日510g的方式。不适宜联合用药：肝硬化腹水后期常出现大量腹水及
6、严重低钠血症等并发症。抽腹水后给予白蛋白可有效地防止循环血容量的迅速减少,但对肝硬化低钠血症及进一步控制低渗性脑病的治疗往往不理想,联合高渗氯化钠序贯治疗肝硬化低渗性脑病,能迅速消除患者的精神症状以及提高疗效,且一次给予的量不能过大,滴速不能过快,否则将造成原已偏高的门脉压在短时间内进一步升高。而对低蛋白血症和外周组织水肿的腹水患者,给予白蛋白可能弊多利少。不适宜联合用药时间顺序:利尿药(高效)与人血白蛋白联合是最常用的联合用药,应用时应先注射利尿药,待利尿作用基本消除后再使用人血白蛋白,特别是对肾病综合征患者。现在科技发展迅速，每一年各学科的认识都有更新变化，各学科都有各自的特点。但也有共通
7、点：所有血浆蛋白水平极低的患者，每日补充白蛋白的速度要控制好，以10ml/h缓慢静滴，目的是防止毛细血管渗漏综合症的发生。尤其注意老年患者，以及心功能不全的患者。每静滴20%的白蛋白10g，会从组织间隙向血管内“拉”回150200ml的液体，静滴白蛋白速度太快，会导致血容量迅速增加，诱发心衰，甚至是猝死。还有就是注意白蛋白导致的过敏和感染性休克。就这点，我们是有血的教训的。自1940年开始应用人血白蛋白制剂以来,有关白蛋白应用的争论一直没有停止过。现在,世界各国已逐渐规范了白蛋白的使用指征。但我国,白蛋白的不合理应用情况非常普遍,因此,规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性。人血白蛋白实施国
8、家批签发制度后,人血白蛋白制剂质量得到较好保证。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成,血源紧张,导致临床供应不足。临床滥用现象已得到初步的控制。另一方面,不合理的应用导致人血白蛋白不能发挥其应有作用,常作为能量消耗,且使临床不良反应发生率增加。目前,临床上公认的白蛋白应用输注指征有:严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24h以内使用晶体液,而24h后可应用白蛋白。成人呼吸窘迫综合征,白蛋白与利尿剂联合应用,可使肺组织间隙液体吸收回血管,消除
9、肺水肿以改善其临床症状。肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白20g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。（以上摘自中国医药导刊2010 年 第 12 卷 第 11 期）对于病情相对稳定且较轻的患者，其血浆白蛋白水平处于低于正常值下限，但高于30g/L的患者，我院营养科可通过制定个性化的营养治疗方案，使用简单易行的手段，改善患者的营养素的消化和吸收。例如改善胃肠功能，口服短肽类营养素或是蛋白粉等，短时间内就可以改善患者的营养状况，提高专科用药疗效，缩短住院时间，减少并发症。既不占用社保费用，效果显著又
10、经济实惠。希波克拉底写到：“许多疾病有自然痊愈的趋势，给予患者一些简单的支持（食物与水），患者就能够逐渐恢复，可能因为缺乏治疗手段，当时的医生已经认识到饮食与营养支持有重要的医疗价值。” （摘自第4版临床营养基础）1859年南丁格尔曾告诫护士们说：“把关心患者的饮食作为你的护理常规，记住他吃了多少，以及他应该吃多少。”同样，她对医生也有要求：“每年有如此众多的长期饥饿患者，他们唯一希望的是医生们能够多考虑那些能够使他们正常进食的医疗手段。” （摘自第4版临床营养基础）尽管现在不存在因粮食短缺导致饥饿，“但在伦理和法律上，如果医生和护士都忽视了营养不良而危及到患者生命，可能被认为是渎职和有罪，至
11、少是不道德的”。（摘自第4版临床营养基础第4章第2节：伦理与法律）目前我院正学习精益管理，保证医疗安全，提高医疗质量，减少浪费。其实患者营养状况就是我们应当关注的，不可或缺的因素之一。我国大部分医院的营养科室是在2012年“三甲医院”审批或复审下催生的，刚刚起步。同行的营养师经常抱怨临床科室不重视。临床医师则抱怨太忙了，无暇顾及营养不良这个当今社会“根本不可能发生的事”。可我们在营养查房时，确实有不少病人摄食不足，基本的营养素没得到满足，饿得骨瘦如柴。管床医生抱怨这类病人病情反复，用药好像不起作用（其实这是另类的医疗资源浪费）。如果我们把营养治疗的工作做好了，会极大地改变这种情况。幸运的是，已经有相当部分的医护人员开始注意到自己病人的营养问题了，与营养的的同事们一同解决了不少问题，取得了显著的效果。我们会将这些个案整理出来与各位分享。请大家一起来关注我们的病人的营养状况。以上是读书有感而发写的，不当之处，敬请指正。渴望与同事们的交流互动，分享你们的心得体会，共同学习共同提高。感谢您对营养科的工作的支持。 2013-10-18
