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1、有毒有害物质事故案例第一例 河北首钢京唐钢铁有限公司中毒窒息事故一、事故经过 2009 年3 月21 日8 时30 分，中国第四冶金建设公司曹妃甸工程项目部闻某带领2 名民工到京唐钢铁公司连铸车间水泵房除盐水池（长20 米、宽4.6 米、高3.65 米，容积约320 立方米）进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点（池内剩余水深约0.5 米左右）。13 时45 左右，闻某等2人先后下到池底（池内余水已在当天中午前排除），相继晕倒。电工张某等2 人闻迅下池救人，也晕倒在除盐水池内。电工安某顺爬梯下到水池一半高度时，发现池内已有4 人倒地，感觉情况异常顺爬梯回到池上。管道安装工段长
2、郭某带人赶至事故现场，误以为是触电导致下池人员晕倒，在断电后让管道工杨某下池救人，导致杨某缺氧窒息倒在池内。至此，除盐水池内共5 人窒息晕倒，送医院医治无效死亡。二、事故原因分析1、直接原因有关人员在除盐水池内作业过程中，违反缺氧危险作业安全规程（GB895888），在未经检测、不明池内环境和缺乏有效通风换气措施保障（作业人员在作业前准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工作时没有使用）的情况下，贸然在缺氧危险场所作业，是导致本起事故的直接原因。专家组认为，事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡。2间接原因中国第四冶金建设公司曹
3、妃甸工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案；对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低；现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩大；作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的安全监管。首钢京唐钢铁有限公司作为业主方，对外埠施工单位中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部则存在安全监管不到位的问题。第二例 山西临汾市志强钢铁有限公司“824”煤气中毒事故一、事故发生经过2009 年8 月24 日15 时30 分，公司召开1 号高炉烘炉由2 号高炉供煤气转为3 号高
4、炉供煤气专题会。会议决定：2 号高炉空料线停炉，将3 号高炉煤气引到1 号高炉。2 号高炉休风以后，技师王某安排热风工卢某等2 人负责关闭2 号高炉除尘箱体所有眼睛阀；由逮某等另2 名热风工负责关闭2 号眼睛阀。要将3 号高炉煤气引到1 号高炉，必须打开3 号眼睛阀。到了3 号眼睛阀下面，发现煤气压力高，煤气压力表显示25KPa。17 时40 分，高炉热风班长杨某把4 号煤气蝶阀关闭（4 号阀与3 号阀在一个管道上，关4 号蝶阀目的是降低管道内煤气的压力）。4 号煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa。当煤气压力显示为零，开始组织热风工上高位平台，进行翻3 号眼睛阀操作。逯某等4 人带上煤气
5、报警器、两套防毒面具上到了3 号眼睛阀平台（平台距地面7.2m）。由于带着防毒面具工作不方便，2人摘掉防毒面具作业。并很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开（共三根丝杠），对另外一个拧不支的丝杠，作业人员用大锤在东面砸，为此眼睛阀松动了10cm 左右。18 时20 分，一股煤气从松动的法兰处喷出，正在作业的4 名工人中，3 人当即中毒倒在平台上。负责监护的2 人见状先后爬上平台进行抢救时也中毒由平台摔落地上。接到事故报告后，企业启动应急救援预案进行抢险，将6 名中毒人员迅速送往就近的临钢医院。其中3 人经抢救无效死亡，1 人重度中毒转市人民医院就治，2 人轻度中毒。二、事故原因分析1、直接原因（1）没
6、有严格执行厂部专题会议决定，翻3 号眼睛阀时，没有对4 号眼睛阀进行完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力。（2）在3 号眼睛阀生锈不灵活打不开情况下，作业人员违章砸阀门时，造成大量煤气涌出。（3）作业人员没有佩戴安全防毒面具。2、间接原因（1）上下作业平台为直梯且无护笼，用14mm 的圆钢制作，与基础支架焊接不牢，人员上、下不方便，不符合煤气区作业安全要求，紧急情况下，人员无法迅速撤离。（2）事故发生后救护人员没有采取有效的防护措施就进入现场抢救，导致事故受伤人员增多。（3）在对3 号眼睛阀进行操作过程中，现场没有安全监督人员和专职管理人员。虽有措施，但没有严格执行。（4）从4 号煤气眼睛阀
7、到3 号煤气眼睛阀之间约120m 的煤气管道上没有安装煤气放散阀，不能有效排出管道里的煤气。（5）企业领导及员工，安全意识淡薄，职工素质低，安全技术培训不到位，不懂得基本的煤气作业知识。第三例 某厂刘某氮气窒息死亡事故一、事故经过1990年9月26日16时20分，某焦化厂回收车间新上电捕焦油器安装调试以来，因电抗器发热和电压一直达不到设计要求，因此车间设备主任罗某要求电工班继续检查，并从外单位请来业务熟悉的乔某。经分析原因决定打开电捕焦油器人孔检查电场电晕，罗对刘某（男，42岁，电工，工龄24年，本工种工龄24年）说你安排人配合，罗安排完后因有其他事离开现场。约16时10分左右，所需工具和人员
8、到现场，16时20分，刘、姚、杨、乔将人孔盖打开，四人呈对角都在往里观察约一、二分钟后，刘从乔对面走到人孔梯子边，将乔推了一下就下去了。刘下去后朝四周看了看，大约一、二分钟，刘即说：“有氮气，不行。”伸手抓梯子未抓到就朝后倒下去。杨下到梯子处抓住刘的脚想往身边拉，没拖动，自己感觉不好，被乔和杨拖上来。这时姚才直奔鼓风机操作室打电话向厂调度室报告，又跑到车间向罗主任报告。罗向厂调打电话后同正在车间的配管班长段某一起各拿了一个防氨空气过滤罐赶到事故现场，下去救刘的过程中均因氮气窒息倒在电捕焦油器内。16时45分左右先后将三人救出，刘因抢救无效于18时05分死亡。二、事故原因分析1、直接原因刘作为配
9、合乔作业的小组负责人，知道电捕焦油器里有氮气，但打开人孔后却忽略了这一危险因素冒险进入，违反了厂和车间危险工作申请审批的管理制度，造成氮气窒息死亡死亡事故的直接原因。2、间接原因：（1）现场作业人员在刘冒险进入电捕焦油器时，没有人提醒和制止。（2）车间设备主任，忽视了对作业人员强调不准进入电捕焦油器内的安全要求。第四例 某动力厂刘某煤气中毒死亡事故一、事故经过1997年5月2日7点左右，刘某（女，25岁，煤气加压工，工龄7年，本工种工龄6年，初中文化）在煤气加压站独自一人手拿毛巾离开值班室。7点30分左右，同班值班员王某、宋某发现刘某久出未归，便走出值班室到各处巡视，宋某在煤气泄漏的3号加压机
10、水槽旁发现刘某躺在水槽的阀门处煤气中毒，王某戴上防毒面具将刘某救出，经抢救无效死亡。二、事故原因分析1、直接原因：刘某身为值班班长却没有按照煤气加压工一般安全规程中关于“进入煤气区域作业须两人以上，并注意设备泄漏情况，以防煤气中毒”的规定和设备维护规程中关于“水槽冒煤气处理”须“两人以上带好防毒面具”的规定进行工作。独自进入煤气区域巡检又没戴防毒面具处理冒煤气水槽，属违章冒险蛮干，是导致事故的直接原因。2、间接原因：（1）该班人员在当班期间没有按照操作规程要求“检查水槽是否满流”、“检查水槽的给排水是否正常”的规定进行工作，没能在当班期间保持该站3号水槽满流，使3号水槽处于不正常状态，造成3号
11、水槽水封被煤气击穿泄漏，是事故发生的重要原因；（2）各级领导对岗位值班人员遵章守纪，贯章贯制落实情况检查不够，对职工教育不严，是事故发生的管理原因。第五例 某厂成某乙炔爆炸死亡事故一、事故经过2005年7月25日23时45分，某厂轧钢车间轧钢甲班交接班会后（23时55分），轧钢甲班17名班组成员各自上岗工作。26日零时5分，A线开始轧钢，轧钢工陈某检查完中轧二组轧机后，班长楚某安排陈某将气割枪接上备用。陈某随即前往中轧休息室门前的割枪工具柜将氧气和乙炔总管从上班接头上拔下插到另一组接头上后，并问站在粗轧四组一架东南侧的班长楚某乙炔、氧气接头的接法，在听到楚昌兵的回答后没有吱声，随后走到割枪工具
12、柜前将割枪及带子从2号小柜内拽出往粗轧四组事故剪方向拉。楚某看见后向他摆手示意暂时不用，陈便将割枪和带子拉回，顺手将割枪挂在柜门上，管子堆在柜门前的地上。26日零时10分，轧钢工李某检查完中轧一组轧机后走向中轧休息室，当李某行至割枪工具柜西侧（距离约2米）时，割枪工具柜（1995年由轧钢车间自行焊制，一个大柜被分隔为1号、2号、3号、4号四个小柜，分别供原编制的甲、乙、丙、丁四个轧钢班用来保管生产用的气割枪和带子。每个小柜内分别有一根氧气和乙炔支管通至柜外，形成四个乙炔接头和四个氧气接头，班组使用时将乙炔、氧气总管插接到本班对应接头上，拉出带子即可使用。）突然发生剧烈爆炸，爆炸产生的冲击波和响
13、声将李某耳朵震伤，爆炸和震动产生的异物进入李的双眼内。同时爆炸产生的冲击波将割枪工具柜的2号、3号、4号小柜三个铁柜门炸飞，其中一块铁门砸在距割枪工具柜14.9米处正紧固粗轧四组七、八架导卫螺丝的成某身上，造成成某右手臂开放性骨折，口、鼻流血，倒在粗轧八架轧机的牌坊边上。班长楚某等人立即报告调度室并及时将成、李送往攀钢医院救治。经医院诊断成某系院前死亡。二、事故原因分析：1直接原因（1）由于发生爆炸的是加锁封存的3号小柜，说明爆炸发生前该柜内已经积聚了可燃气体。从爆炸事故现场看，氧气管没有脱落，接法正确，可以排除氧气进入的可能。因此，柜内积聚的可燃气体只能是乙炔。调查显示，上个班收割枪时在割枪
14、工具柜门前点火试过枪，确认完好后关上了割枪上的乙炔和氧气开关，并将割枪及带子收入割枪柜内后，把乙炔总阀门关掉后才离开。当班在事故发生前班长楚某安排陈某接气管，陈还向班长询问过割枪接法。从爆炸事故现场看，乙炔气管错接入了3号小柜内。因此，陈某错接乙炔气管导致3号小柜内积聚了大量乙炔是本次事故的直接原因之一，亦是事故发生的主要原因。（2）根据专家组调查意见“乙炔的点火能量为0.019毫焦，经计算直径为1毫米，温度为500的氧化铁皮携带的能量为600毫焦。因此轧制时从红钢弹出的氧化铁皮完全有点燃乙炔的可能”，“工具柜与红钢的最近距离虽有10.4米，达到了乙炔使用的安全距离，但乙炔溢出弥散后与红钢的安全距离就会缩小。因此弥散的乙炔气体完全有接触红钢的可能”，“如果是烟头引爆乙炔，烟头上会留下高温灼烧的痕迹，不会是新烟头，因此可以排除烟头点燃乙炔的可能性。”可以断定，红钢或红钢上弹出的高温氧化铁皮是造成事故的火源，是发生事故的又一直接原因。2间接原因（1）发生爆炸的割枪工具柜用铁板焊接，且每个小柜内分别有一根氧气和乙炔支管通至柜外形成四个乙炔接头和四个氧气接头，并排装在割枪工具柜西侧外面板上和紧靠的墙上，氧气、乙炔接头没有明显标识，职工在插拔时容易出错，形成了事故隐患，而厂、车间、班组均未查出。因此现场存在乙炔、氧气接头无标识的安全隐患以及未及时发现和整改事故隐患是导致事故发生的重要原因。
