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1、http:/ 工作目标与重点要求第十四条: 建立护士注册管理信息系统，规范 护士执业行为。（5分）第十五条: 建立健全护理管理组织体系，健全护理 工作制度，责任明确。（28分）第十六条: 健全各科管理制度、疾病护理常规、技 术操作规程；落实护理质量考核办法和 持续改进方案；做好重病护理，巩固基 础护理，保障病人安全。（43分）第十七条: 强化“三基”“三严”训练（18分）第十八条：以病人为中心，临床护理工作 体现人性化服务。（8 分）第十九条：护理文件书写符合规范要求，开 展质量评价。 （8分） 第二十条：手术室、消毒供应室与临床保持 良好的沟通制度，满足临床工作 的需要（10分）第十四条：建
2、立护士注册管理信息系统，规范护士执业行为。52项（5分）评价标准：建立护士注册管理信息统。 规范护士执业行为。评分标准：（1） 无护士注册管理信息系统扣2分。 （2） 未使用该系统扣1分；（3）发现非护理人员从事护理工作1人1处 扣1分。 第十五条：建立健全护理管理组织体系，健全护理工作制度，责任明确。5356项（28分）53评价标准：n 护理管理部门根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，实行目标管理责任制，结合医院实际，制定护理工作规划、年度计划并进行经常性的监督检查，年度目标达标率95%。53.评分标准： 抽查护理部资料，了解护理管理组织及开展工作情况：n （1）无完善管理组织扣
3、1分；n （2）无切实可行的护理工作规划及年度计划各 扣1分；n （3）每月护理部进行督查少于1次扣1分；n （4）年度目标达标率95%，每下降5%扣1分。 54.评价标准： 制定和健全护理核心制度。包括：n （1）分级护理制度、n （2）病区管理制度、n （3）交接班制度、n （4）查对制度、n （5）医嘱执行制度、n （6）护理文件书写制度、n （7）抢救制度、n （8）急救物品管理制度、n （9）药品、器材管理制度、n （10）差错报告和处理制度、n （11）消毒隔离制度等，护士知晓。54.评分标准：n （1）以上缺一项核心制度扣1分。n （2）询问5名护士，1人不知晓其中某一项核心制度
4、内容扣2分，知晓内容80%扣1分。55评价标准： 各级护理人员职责明确；有健全的的护理人员考核评价制度及三级或二级考核评价管理组织。评分标准：（1）抽查各级护理人员共5人，了解职责的知晓率，1人不知晓扣1分；（2）无护理人员考核考评制度扣1分；（3）三级或二级考核评价管理组织不健全，缺一级扣1分。55项补充内容：n 护理部对全院护理人员考核评价一年少于1次扣1分；n 科护长对各护理单元护士长考核评价每月少于1次扣1分；n 护士长对病区内各类护理人员考核评价每月少于1次扣1分； 56项评价标准： 护理部每季至少进行一次科室质量考核，收集信息，对主要及普遍存在的问题分析与反馈，提出整改意见，并追踪
5、落实改进。评分标准： （1）查护理部质控管理工作记录，每少一次 扣3分； （2）查科室整改情况，整改措施落实不到位 一处扣2分。 第十六条：健全各科管理制度、疾病护理常规、技术操作规程；落实护理质量考核办法和持续改进方案；做好重病护理，巩固基础护理，保障病人安全。5759项（43分）57评价标准：n 各科疾病护理常规、各项技术操作规程及各种仪器设备操作标准可行及完备；有健全的管理制度；各种抢救药品及器材处于备用状态，完好率100%。57评分标准： 抽查5个科室（部门）的管理制度、护理常规、操作规程及抢救药品及器材的完好情况：n （1）无可行的管理制度、疾病护理常规及技术n 操作规程、无各种监护
6、技术标准操作规程n 缺一种扣2分；n （2）抢救药品及器材完好率100%扣2分。n （3）询问护士5人，了解科室疾病护理常规或n 操作规程的知晓情况，1人不知晓扣2分。58评价标准： （1）临床各科、门诊、急诊、手术室，消毒供应室、ICU、CCU、产房有健全的质控组织和制度，定期开展工作。 （2）各病区、科护士长按计划开展科室质量管理工作，病区每半月、大科每月进行一次护理质控及评价工作，制定整改措施，认真追踪改进。58评分标准：（1）各科及病区无质控组织各扣3分；（2）无质控工作计划及工作记录各扣1分， 质控组织未按计划开展工作发现1次扣 2分；（3）对存在问题不分析、无整改措施、不 追踪落实
7、改进各扣2分。59评价标准： 加强重点护理环节的管理、制定共性及具有科室工作特点的个性护理安全管理有关规定，严格执行“查对制度”，巩固基础护理，保障病人安全。 59评分标准： （1）未制定护理差错事故防范措施及处理程序扣 2分；（2）无护理风险管理制度及管理组织各扣2分；（3）无护理风险防范措施扣2分；（4）无突发事件应急预案扣2分； 以上提问2名护士1人不知晓扣1分。（5）现场提问7个科室各1名护士，了解查对制度 的落实情况，1人回答缺1项扣1分；（6）抽查危重病人3人、一级护理病人3人，不符 合分级护理指征1人扣1分；（7）对危重及一级护理病人的护理措施落实不到 位，发现1例1处扣1分；（
8、8）责任护士未能主动巡视病人、不掌握病情及 需求发现1例扣1分；（9）无压疮登记及处理记录、无压疮危险因素记 录及报告制度各扣1分；（10）监护仪未做到有效使用1例扣1分；（11）护理人员对呼吸机操作知识不知晓1人扣1 分。 60评价标准： 护理部、科护士长以身作则，对护理人员进行基础理论、基本技能、基本知识的训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的作风。理论考试合格率100%。60评分标准：n （1）查护理部、科护长、护士长、副主任护师、主管护师、护师、护士等各级各类护理人员共20人，进行“三基”知识的考试，1人不合格扣1分；n （2）抽查护理人员7名，现场考核护理基本技术操作或护理专科技术
9、操作，1人不及格扣1分。61评价标准： 对各类护理人员开展分层级的规范化培训、在职教育培训、急救知识及技能的全员培训，护士知晓。 评分标准：（1）查护理部、大科、病区的培训制度、计划、管理组织及培训记录。缺1项扣2分；（2）现场考核3名护理人员对培训的知晓情况，1人不知晓扣1分。 第十八条：以病人为中心，临床护理工作体现人性化服务62项 （8分） 62评价标准：n 开展健康知识宣传、病房须知介绍，适宜地与病人交流，向病人提供适当的服药及治疗的告知服务。62评分标准：（1）询问6个科室各1名病人了解健康教育开展 情况，未开展健康教育扣3分；（2）未介绍住院须知1人1次扣1分；（3）病人（家属）不
10、知道自己病情（特殊情况 除外）及护理级别各扣1分；（4）危重及一级护理病人（家属）不知道责任 护士是谁扣1分；（5）未向病人介绍服药或治疗注意事项各扣1 分；（6）无健康教育资料扣2分。第十九条：护理文件书写符合规范要求，开展质量评价63项 （ 8分） 63评价标准：n （1）按照病历书写基本规范（试行）进行护理文书书写，护士能准确、客观连续地对为病人采取的护理措施进行护理文书书写；n （2）对护理文书的书写执行情况实行质量监控与改进。 63评分标准：n （1）抽查5个科室，其中3位危重病人，5位一级护理病人的病历，查体温单、医嘱单、一般护理记录、危重患者护理、危重患者转科交接记录等，发现记录
11、不规范1例1处扣0.2分，n （2）无危重患者转科交接记录扣1分；n （3）未实行质量监控与改进扣2分。 第二十条：手术室、消毒供应室与临床保持良好的沟通制度，满足临床工作的需要。6465项（10分）64评价标准： 手术室护理人员主动配合临床，开展术前访视、术后访视评估工作，体现人文关怀。评分标准：n （1）查手术室术前、术后访视制度、内容、职 责及访视记录，缺1项扣1分，n （2）未开展术前、术后访视和评估工作各扣2 分；n （3）择期手术术前访视70%扣2分。65评价标准：n （1）供应室主动为科室下收下送消 毒灭菌用品并符合无菌配送原则。n （2）有健全的工作制度及各种灭菌监测 规定、技
12、术操作规程，护士知晓。 65评分标准：n （1）未实行（每天2次）下收下送消毒灭菌用 品扣2分；n （2）下收下送过程不符合无菌配送原则发现1 处扣1分；n （3）查工作制度及工作流程、各种灭菌监测 规定、技术操作规程，缺1项扣1分；n （4）提问护士对工作制度及工作流程、各种 灭菌监测规定、技术操作规程的知晓情 况，1人1项不知晓扣1分。 相关管理内容 49. 评价标准： 手术室、供应室的医院感染管理工作。供应室落实广西壮族自治区消毒供应室管理规范及配套文件的情况。n 现场调查。发现一处未做到按评分细则扣1分。相关管理内容50. 评价标准：n 重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作。n 现场调查。发现一处未做到按评分细则扣1分。 51.评价标准： 医疗机构贯彻落实医疗废物管理条例及配套规章、文件的情况。n 现场调查。发现一处未做到按评分细则扣1分。 医院管理年活动（第一周期）卫生部检查情况：医院感染管理方面： 重形式，轻效果，制度缺乏操作性，各种制度不健全； 口腔科器械消毒仅用自来水，清洗不规范。 内镜方面：制度欠缺，未及时修订。 医疗废物的收集、处理： 医院未根据自身情况修订制度，环节管理有 漏洞。 三家医院无利器盒，区医院有，但监管
