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1、FDG PET/CT显像在恶性肝肿瘤质子治疗疗效评价中的应用 文献报道PET/CT在肿瘤诊断、临床分期、疗效监测及指导放射治疗计划的制定等方面具有重要价值，明显优于CT等常规显像，可在形态、结构及密度改变之前早期发现恶性肿瘤，通过治疗前后两次PET/CT显像，易于判断其治疗效果1、2。本研究旨在通过对24例恶性肝肿瘤质子放射治疗前后的FDG PET/CT显像，以探讨FDG PET/CT显像在恶性肝肿瘤质子放射治疗前后的临床应用价值，现报道如下。资 料 与 方 法1.临床资料。2005年9月2008年10月行FDG PET/CT显像的24例经最终病理检查及临床诊断的恶性肝肿瘤患者，男21例，女3
2、例，年龄36-69岁。原发性肝癌14例，未经治疗6例，经手术及介入治疗8例。10例转移性肝肿瘤，原发灶分别为：胰腺癌、胆管癌、壶腹癌、十二指肠癌、直肠癌各1例，胃癌2例，结肠癌3例。2.方法。2.1显像方法。显像剂为18F-FDG，采用18O(p，n) 18F核反应制备，放化纯度大于95%，加速器为GE PETTrace 系统。采用GE Discovery ST8 PET/CT扫描仪，行3D采集。患者检查前空腹6小时以上，并查空腹血糖正常，按体重静脉注射18F-脱氧葡萄糖（FDG）3.704.44MBq/kg，5070分钟后显像。PET每个床位3min，采用有序子集最大期望值迭代法（OSEM）
3、重建，经计算机处理后得横断、冠状、和矢状位图像。CT采集时，患者自由呼吸，球管电压：120KV，电流：210mA，层厚：3.75mm，矩阵512512，球管旋转速度0.8s/周，扫描方式HE模式，扫描视野50cm。所得图像传输到xeleris工作站进行图像融合。治疗前后的PET/CT显像条件应保持基本一致。所有患者质子放射治疗前后各行1次PET/CT显像（其中2例患者在质子放射治疗前后行3次PET/CT显像）。质子放射治疗前后2次PET/CT显像时间在16个月之间。第2次PET/CT显像分为三组，组为质子治疗中显像，照射剂量达40 60Co戈瑞相当剂量（cobalt gray equivale
4、nt，CGE）或开始质子治疗后第5周；请补充说明一下此剂量相当于总照射剂量的%，开始治疗后第5周照射还未结束吗？组为质子治疗后早期显像，即质子治疗结束后5-15天显像。组为质子治疗后2-4个月显像。2.2治疗方法。质子治疗系统是比利时IBA PROTEUS 235。质子放射治疗一般以90%线包计划靶体积（Planning Target Volume, PTV），给予50-66 CGE的照射总剂量，每次给予2-3CGE的照射剂量。3.图像分析。PET图像采用目测法和半定量分析（标准摄取值，SUV），分别由两位有经验的核医学科医师及放射科医师对图像进行阅片，确定异常放射性摄取增高区、减低区及异常密
5、度灶，选择适合大小的感兴趣区（ROI）测出该异常区的最大SUV（SUVmax），对比分析治疗前后两次PET显像的SUVmax及变化率SUV=(治疗前SUVmax治疗后SUVmax)/ 治疗前SUVmax以评价质子治疗效果。根据EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)制定的标准,1个或多个病灶的SUV增加超过25%或出现新的对FDG摄取的病灶定为进展;SUV增加不超过25%或减少不超过15%定为无变化;经1个周期化疗SUV减少15%25%或经多个周期化疗后减少25%以上定为部分缓解;肿瘤对FDG的摄取与周围
6、正常组织相同者定为完全缓解3。PET/CT中的CT图像作为定位图像及诊断参考，根据2000年，Therasse等4发表的新的实体瘤治疗疗效评价方法-RECIST,以肿块最长径减少30%以上或消失为质子放射治疗有效。所有患者随访3-18月。4.统计学分析。数据以s表示，治疗前、后SUVmax采用spss10.0统计进行配对t检验，p0.05 无 组 11.146.20 4.962.10 t=3.277 p 0.05 有 组 11.335.36 5.261.75 t=4.755 p 0.05 有 35个经治疗后SUVmax降低的肿块经临床随访3-18月，肿块均得到良好的控制，而CT正确判断34%（
7、12/35）的肿块消失或缩小，判断为有效。5个代谢活度降低不明显的肿块，临床随访6个月，3个肿块消失，2个肿块大小无明显改变。通过质子治疗前后3个不同时期的PET/CT图像对比分析，组治疗前后SUVmax虽然无统计学意义,若排除代谢增加的2个肿块，余10个肿块，治疗前后SUVmax差异具有统计学意义。，余2组治疗前后SUVmax差异具有统计学意义，提示治疗过程中进行显像根据SUV的变化来调整治疗方案。组中质子治疗结束早期显像，通过SUVmax的变化，早期判断其质子治疗效果，其早期判断有效正确率为75%（9/12）,而CT仅为37%（4/12），为临床提供了较早的反馈信息，利于后期治疗方案的制定
8、。组其PET/CT诊断质子治疗肝肿瘤的有效正确率达100%（13/13），而CT诊断的有效正确率仅为46%(6/13）。37个肿块中29个肿块经质子治疗后SUVmax降低率大于25%26%-89%，其中57%（21/37）的肿块代谢活度等于或低于周围正常肝组织。对于肝肿瘤介入治疗后复发（残留）的5例患者8个肝肿瘤肿块，通过治疗前后的CT显像进行疗效评价时，仅正确判断2个肝肿块，而PET/CT治疗前均正确判断，且指导临床靶区勾画，治疗后早期准确判断质子治疗疗效。质子治疗后PET/CT显像在评价质子治疗疗效的同时，新检测出全身转移灶8处，其中肝内转移灶3处。对于评价短期内恶性肝肿瘤质子治疗疗效，F
9、DG PET显像明显优于CT等常规显像，尤其对于介入治疗后肝肿瘤复发（残留）质子治疗的疗效评价（图1）。通过质子治疗中的SUVmax的变化，早期反映质子治疗效果，指导肿瘤治疗（图2）。 图1a 图1b图1患者男，48岁，原发性肝Ca介入治疗后复发。a：质子治疗前，PET/CT显示肝右叶碘油沉积区有一异常放射性增高灶，SUVmax6.5，CT示低密度影。b：质子治疗第5周，PET/CT显示代谢活度明显降低，代谢活度与正常肝组织相同，CT未见明显改变。质子治疗结束后，临床影像随访7个月未见复发征象。 图2a 图2b 图2 患者男，44岁，原发性肝Ca。a：质子治疗前，PET/CT显示肝右叶前段异常
10、放射性增高灶，SUVmax13.7，CT示低密度影，最长径5.2cm。b：质子治疗第5周，PET/CT显示代谢活度明显降低，SUVmax5.7，CT示低密度影，略有缩小，最长径4.8cm。临床质子治疗6周，治疗总剂量达60CGE后结束，临床随访6个月，病灶消失。讨 论FDG PET/CT显像对于原发性肝癌的诊断率相对较低，但对于转移性肝肿瘤确有很高的诊断率5。由于在原发性肝癌中存在假阴性，在本组研究中，所选病例均为FDG PET/CT显像阳性的恶性肝肿瘤患者，且病灶最大径均大于1cm，利于PET/CT显像对恶性肝肿瘤治疗前后的对比分析，利于早期准确评价质子治疗效果，指导肿瘤治疗。质子治疗是目前
11、最先进的放射治疗，质子射线以Bragg峰的形式释放能量，具有剂量分布好，旁向散射少，穿透性强，局部剂量高等优点，故可以提高靶区的剂量而同时减少靶区周围正常组织的影响，且治疗精确性较高，从而提高肝肿瘤的局部控制率，2年局控率达96%6，5年局控率达86.5%7，质子治疗可作为目前肝肿瘤治疗的有效手段，但治疗费用昂贵。在肿瘤临床实践中，制定个体化的治疗方案并及时评价该方案的疗效，是非常重要的，尤其在治疗过程中，对疗效的预测可有助于治疗方案的及时改正与调整，治疗副反应可以得到最大程度的减少或避免8。FDG PET/CT显像作为一种功能与解剖结构相结合的成像技术，在治疗后可早期评价治疗效果，并可早期发现新的转移灶2。常规以治疗前的一次FDG PET/CT显像作为基础，测得肿瘤治疗前的各项指标，如SUV及T/N比值，利于治疗中、治疗后图像对比分析，但对于治疗中、治疗后何时行PET/CT显像，目前意见不一致8，本研究PET/CT显像的时间分别选择在
