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1、临床心理科工作指标及管理要求（100分） 项目及要求 评分标准 （以日常抽查和定期检查相结合） 应得分 实得分 1 努力提高医疗质量。每月一次“三基”业务学习和基本功训练。每季一次政治学习，并有记录。认真参加院业务学习。 积极参加医务科组织的年终理论考试。 建立学习登记本，无登记本扣0.5分。缺学习或训练、或无记录一次扣0.5分。 无故不参加院业务学习1人次扣0.5分。 无故不参加考核或考核不合格1人次扣0.5分。 4 2 加强工作痕迹化管理，建立健全各种登记本，认真登记。 建立工作记录、预约咨询、好人好事、差错事故、排班、财产物资等登记本。缺一登记本扣1分；登记不规范一次扣0.5分。 2 3
2、按医院评审标准要求，建立健全各项规章制度，服务规范，岗位职责，并掌握和认真落实。 建立健全岗位职责、规章制度，并对医护人员进行相关培训与教育，缺一项扣0.5分。 违反院规或行规一人次扣1分。 脱岗或在岗不尽职（包括上班做私活、无故串科室等情况）1人次扣1分。 4 4 加强职业道德、行业作风建设，注重“窗口”服务形象。 每季度一次患者及家属医疗服务满意度调查，要求满意度达95%以上（满意度调查表要求至少评定30份）。认真进行医德考评工作。严格“廉洁行医”，建立健全防控商业贿赂长效机制，杜绝收取各种回扣。 医疗服务满意度每下降10%扣0.5分。 建立医务人员医德考评登记本，无登记本扣0.5分；未认
3、真进行登记，1人次扣0.5分。每年11月1日前交医德考评表，少交或迟交一份扣0.1分。 无理推诿病人、接到服务态度差投诉一例扣1分。 出现工作人员收取回扣一次扣全分，待岗三个月，并按相关规定处理。 要求上班工作衣、帽穿戴整齐、仪表端庄，佩戴服务标志牌。违反规定一人次扣0.5分。 4 5 加强医院感染管理。严格执行消毒技术规范。按规定认真做好消毒隔离工作，并有记录。规范处理医疗垃圾、废物。空气、手、物体表面进行细菌培养不超标。 建立消毒液浓度监测、紫外线空气消毒、医疗垃圾处置、消毒隔离等登记本，缺一样扣1分。登记本按要求认真记录，无记录或记录弄虚作假一次扣1分。 消毒液浓度不达标一次扣0.5分。
4、 违反无菌操作、或医疗用品使用不规范1人次扣1分。 医疗废物处置不规范一次扣2分。 细菌数超标一人次扣0.5分（参考市疾控检查结果）。 4 6 严格传染病管理。医务人员掌握标准预防、职业卫生防护等知识。工作人员执行手卫生规范。做好传染病人的规范医疗工作，填写传染病疫情登记本；加强艾滋病、肺结核病等传染病的管理工作。 抽查“标准预防”概念、“手卫生”知识、发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。不能正确回答一人次扣0.2分；不按规定处理及报告一人次扣0.5分。 正确使用口罩、手套等防护用品，认真落实防护措施。发现防护不到位或防护用品使用不正确一人次扣0.5分。 无传染病疫情登记本
5、扣0.5分，缺登记或登记不规范一人次扣0.2分。 对发现的艾滋病病毒感染者未实行规范的首诊负责制和初筛阳性结果告知一人次扣0.5分。 4 7 加强工作责任心，依法执业、规范诊疗行为，杜绝恶性医疗事故和医疗投诉及纠纷，保障医疗安全，自觉维护医院利益。 每月认真进行医疗安全自查工作及总结。 发生一次轻度差错事故扣0.5分、中度扣1分、重度扣1.5分；鉴定为医疗事故的扣全分，并由当事人承担相应责任。 严格执行差错事故上报制度，不上报一次扣1分。 对查实的医疗投诉一次扣1分；医疗纠纷一次扣2分。 要求每月的医疗安全自查总结以书面形式上报医务科（每月5日前报上月总结）。迟报或漏报，一次扣0.5分。 建立
6、临床检查结果互认登记本，无登记本扣0.5分，漏登记一人次扣0.2分。迟报或漏报一次扣0.2分。 4 8 加强药品的使用管理。认真贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，开展抗菌药物专项整治活动。 加强药物、器械不良反应监测，并及时按要求规范网络直报。 门诊病历和处方符合病历书写基本规范、处方管理办法。 各种检查申请单书写符合要求。 建立药物、器械不良反应登记本，无登记本扣0.5分。出现药物、器械不良反应未登记一人次扣0.1分；未按规定及时规范网络直报一人次扣0.5分。 按要求填写门诊病历本，缺1人次扣0.5分。 门诊病历不合格1份扣0.5分。 医务科每季度抽查处方，根据保山市第三人民医院处方评价标准
7、，发现不合格处方1张扣0.01分。 检查申请单不合格1张扣0.1分。 4 9 出具心理测量报告及时、准确、规范，严格审核制度。加强心理测验系统、心理治疗设施、设备的管理。 有出具心理测量报告的管理制度和流程，并落实，由有资质的医师出具心理测量报告，报告内容规范，做不到一项扣0.5分。 对心理测量报告出具时间有规定并认真执行，心理测量报告由上级医师审核后出具；对结果存疑的报告有相关的处理流程并落实，做不到一项扣0.5分。 系统定人定岗，严格执行操作规范。未按规范操作一次扣1分；因人为因素造成损坏扣全分。 规范做好系统、设施、设备的日常保养、维护，做不到一项扣0.5分。 5 10 严格执行物价政策
8、，合理收费。严禁科室、个人收费。 违反物价政策，视情节轻重一次扣1-2分。 科室、或个人私收费一次扣科室全分，并处以科室10倍的罚款。 4 11 对医师、心理治疗师、护理人员和心理测量技术人员实行资格、技术能力准入管理。 有临床心理科医师、心理治疗师、护理人员和心理测量技术人员实行资格和技术授权管理的制度及记录，缺一项扣1分。 授权管理执行良好，无违反准入资格擅自开展心理治疗的案例，发现一例扣全分。 4 12 临床心理科布局、流程、房屋和设备设施符合医疗机构临床心理门诊基本标准（试行）的要求。 布局和流程能满足工作需要，具备相应的工作区，包括候诊区、接诊区、心理测量区、心理治疗区（含个别治疗、
9、集体治疗和团体治疗区）、储存室和污物处理区等基本功能区域，功能区域缺一项扣1分。 房屋设置:至少设置 1 间普通诊室，其面积9 平方米。至少设置 2 间专用心理治疗室，用于个别心理治疗和家庭治疗。个别治疗室使用面积10 平方米，家庭治疗室使用面积15 平方米，一面墙壁应配有单向玻璃。至少设置 1 间心理测量室，使用面积10 平方米。做不到一项扣1分。 设备配置:基本设备:至少配备 1 套心理测量系统（包括电脑和软件）和 1 台打印机。急救设备:心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。信息化设备:至少具备 1 台能够上网的电脑，缺少一项扣1分。 能够开展沙盘治疗和催眠治疗，其治疗室使用面积分别至少 15
10、 平方米和20 平方米。未达到要求扣0.5分。 未配置有催眠床、心理挂件和沙盘治疗仪，扣0.5分。 4 13 临床心理科专业人员配置符合医疗机构临床心理门诊基本标准（试行）的要求。 心理科门诊至少有 2 名精神卫生专业执业医师，其中至少有 1 名具有精神病学专业高级以上专业技术职务任职资格，未达到要求扣0.5分。 心理科门诊至少有1名中级以上专业技术职务任职资格的护士。未达到要求扣0.5分。 3.至少1名具备心理测量学及相关知识，熟练掌握相关的各种心理测量工具和日常心理测量数据的保密、储存和维护的技师，出具心理测量报告及时、准确、规范，缺一项扣0.5分。 5 14 有完善的开放病房管理和安全保
11、障、知情同意、会诊转诊制度，严格掌握收治和转诊适应证。 至少应建立以下制度:开放病房管理制度、患者及家属须知、陪护制度、探视及会客制度、 会诊转诊制度，缺一项扣0.5分。 无明确的收治和转诊适应证，无规范的会诊和转诊流程，扣0.5分。 未根据临床实践，不断完善各种制度、规范和流程扣0.5分。 各项制度、措施落实到位，持续改进有成效， 做不到一项扣0.5分。 5 15 运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 未根据临床诊疗指南与有关循证医学的证据等制定与更新临床诊疗工作规范，并实施，扣0.5分。
12、对医务人员有相关培训与教育计划并实施，培训覆盖率达到100%，有实例证实培训有成效，做不到一项扣0.5分。 4 16 为患者制定出院后持续服务计划，提供出院后心理康复指导意见和随访，以及预约复诊 未根据病情及出院前状况，制定出院后持续服务计划，扣0.5分。 出院医嘱规范，有患者出院后心理康复指导意见，有随访制度、预约复诊制度并落实，缺一项扣0.5分。 运用随访中患者或家属反馈的信息分析，采取有效措施不断提高服务质量，做不到一项扣0.分。 4 17 有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理。 建立由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责科室医疗质量与安全管理，人员
13、构成合理，职责明确，缺一项扣0.5分。 有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范，缺一项扣0.5分。 未根据医院和科室目标，制定科室质量与安全管理小组工作计划并组织实施，扣0.5分。 抽查相关人员不知晓相关制度和本岗位履职要求，一人次扣0.1分。 根据工作需要，定期修订各项规章制度、岗位职责和诊疗规范并组织再培训，做不到一项扣0.5分。 科室质量与安全管理小组的工作计划得到有效落实，有完整的质量与安全管理资料，缺一项扣0.5分。 5 18 组建应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，设立应急医疗处置专用电话。有工作方案并定期开展演练。 无灾后心理救援或危机干预方
14、案，扣0.5分。 应急医疗处置组有成员，有制度，有流程，应急处置记录规范，缺一项扣0.2分。 心理危机干预队伍能够担任市级以上主管部门委托的突发公共卫生事件、灾后心理援助及心理救援任务，做不到一项扣1分。 定期开展演练，并记录演练过程和演练中的问题，提出整改计划，对演练效果有质量控制方案，缺一项扣0.5分。 对危机干预效果无持续改进的事实记录，扣0.5分。 4 19 运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。 有医疗质量与安全监控指标，至少包括：出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重、合并症预防和处理的效果评价、心理行为治疗效果评价、突发意外伤害的例数、与精神药品相关的意外事件
15、例数，缺一项扣0.2分。 科室未定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理，扣0.5分。 科室运用质量管理工具开展全面质量与安全管理，持续改进有成效，做不到一项扣0.5分。 4 20 科室领导应加强科室管理工作。认真参加每月的科主任、护士长、药事会等会议。积极支持配合完成医院安排的临时性工作任务。科室领导应保证24小时通讯畅通。积极支持配合完成院安排的临时性工作任务。 无故不参加例会，一人次扣0.2分。 不服从工作安排，或不支持配合一次扣1分。 通讯不畅，且未在1小时内回复，一人次扣0.5分。 不支持配合临时性工作1次扣1分。 2 21 按质按量完成岗位工作： 每月组
16、织一次心理兴趣小组活动。积极指导病房开展的各种心理治疗。及时完成住院病人的心理测验。认真完成心理咨询、治疗工作，并严格遵守行业规范；加强医务人员相关心理知识培训，努力提高业务水平。 心理兴趣小组活动少1次扣0.5分。有考勤登记表本及活动总结，缺一项扣0.5分。 安排专人指导每个病区开展的群体心理治疗、个体心理治疗及心理康复，至少每月一次，并要求有书面计划及活动总结。少1次，扣0.5分；无计划及总结，各扣0.5分。 根据申请单，认真完成住院病人的心理测验，要求门诊患者同步出具报告单；住院患者（指合作病人），一周内出具。抽查病历，少1张心理测验报告单扣0.5分；报告单内容不规范、与病情不符，或张冠李戴，1份扣0.5分。 按预约时间完成心理咨询、治疗工作，并认真完成记录，妥善保管相关记录资料。未及时进行工作记录，1人次扣0.5分；记录资料遗失一份扣1分；违反行业规范，造成不良影响，扣全分。 组织全院性心
