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1、动脉粥样硬化及冠心病,动脉硬化 动脉硬化定义 动脉发生非炎症性、退性行和增生性病变，导致动脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。 动脉粥样硬化 动脉硬化包括： 小动脉硬化 动脉中层硬化（钙化）,动脉硬化的分类及特点 1动脉粥样硬化： 病变从血管内膜开始 多因素多病变存在 细胞内外脂质聚集，使其外观呈黄色粥样 等。 2小动脉硬化： 高血压者为主 为小动脉弥漫性增生而致 3动脉中层钙化： 常见于四肢尤其是下肢中等动脉 管壁中层变质和钙化 以下重点讨论动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的病因及危险因素 年龄 性别 血脂 血压 吸烟 糖尿病 其他： 超重、持久紧张、饮食、遗传、等等。,粥样硬化的发病机制 脂肪侵
2、润学说：较早 血小板聚集及血栓形成学说： 平滑肌细胞克隆学说： 损伤反应学说：近年,粥样硬化的病理解剖和病理生理 脂质条纹病变 纤维斑块病变 复合病变,粥样硬化的分期和分类 无症状期（隐匿期） 缺血期 坏死期 纤维化期,粥样硬化的临床类型及表现 主动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 肠系膜动脉粥样硬化 四肢动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的诊断 主要是实验室检查 血脂 DSA CT、MRI,粥样硬化的防治 1、一般防治措施 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡,2、控制、纠正危险因素 3、药物治疗 扩张血管药物 调整血脂药物 抗血小板药物 溶栓和抗凝药物 4、介入和外科手术治疗,冠状动脉
3、粥样硬化性心脏病 （冠心病）,冠状动脉粥样硬化性心脏病、简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病（IHD）。 定义 冠状动脉的粥样硬化及 / 或痉挛导致血管腔狭窄及闭塞，从而引起的心肌缺血、缺氧及梗死的一组心脏病。,冠心病分型 无症状型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病 猝死型冠心病,急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS)：指在急性冠状动脉病变的基础上发生不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI)、ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、猝死。 强调对胸痛病人作危险分层，区别不同情况给予药物及介入治疗，可有效的降低致残率及死亡
4、率。,一、心绞痛 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。除冠状动脉粥样硬化外，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、主动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等引起。,发病机制 心率收缩压作为估计心肌氧耗的指标；心肌细胞摄取血液氧分平时已接近于最大，则主要靠冠状动脉扩张增加血供来满足心肌氧耗的增加；动脉粥样硬化使这种扩张能力大大减弱，不能满足心肌氧耗的增加，引起心绞痛。,发病机制 缺血缺氧使心肌产生的代谢产物堆积，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生痛感，这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经分布区域，即胸骨
5、后及两臂的前内侧与小指，尤其是左侧，而不是心脏部位。,病理解剖和病理生理 冠状动脉造影发现：心绞痛患者中 85%左右有冠脉狭窄；15左右无明显的冠脉狭窄。,心绞痛的典型临床特点 阵发性心前区压榨、紧缩性疼痛 疼痛主要向左上肢尺侧放射，亦可放射致颈及下颌等 常于劳累及情绪激动时易发和加重 持续1-15min，多为3-5min。 休息或含服硝酸甘油可缓解 发作时可伴心率、血压变化，严重时杂音、奔马律,心绞痛分型 以疼痛性质变化分型： （性质：部位、发作频率、程度、时间、诱发因素、缓解方式） 1劳累（劳力）性心绞痛： 稳定型心绞痛：1-3月性质无改变 包括 初发型心绞痛：以往无病史，本次发作1月 恶
6、化性心绞痛：3月内性质进行性恶化 2自发性心绞痛： 卧位型心绞痛 包括 变异型心绞痛 中间综合征 梗死后心绞痛 3混合性心绞痛： 有上述类型的2种及以上。,心绞痛临床特殊分型： 不稳定型心绞痛： 除上述“稳定型心绞痛”外均是 急性冠状动脉综合征,心绞痛严重度分级 （加拿大心血管病学会制定） 级：一般活动不发生心绞痛 级：上二楼即发心绞痛 级：户外行走活动即发心绞痛 级：床旁活动、甚至静息时均可发作 心绞痛,心绞痛检查 临床特点 ECG及即刻ECG Holter 心脏超声 负荷诱发实验（药物及运动实验、 心房调搏等） 核素 冠脉血管内超声 冠脉造影,心绞痛治疗 1不稳定型心绞痛 2缓解期及进一步
7、处理,1不稳定型心绞痛治疗 卧床休息、吸氧、监测生命体征 硝酸甘油制剂：经静脉及口服 抗凝血处理： 抗凝血酶：肝素 抗血小板：阿司匹林等,2缓解期及进一步处理： 硝酸盐类 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂 降血脂药物 中药 冠状动脉扩张剂：双嘧达莫（潘生丁）等 外科搭桥 心脏介入：PTCA、Stenting等,关于心绞痛诊断与治疗的 临床思维 学习方法： 循序渐进 + 提纲揭领,关于心绞痛诊断： 确诊手段 冠脉造影 次确诊 心肌核素 临床意向 即刻ECG 诱发实验 药物 （心超+心房调搏+核素） 运动 临床表现,关于心绞痛治疗： 临床根治 血运重建术： 外科：冠脉搭桥 内科：心脏介入 临床处理 预防再
8、狭窄及再闭塞 方案：AABC ABCDE 出院处方及指导,心肌梗死,心肌梗死定义 在冠脉病变基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应区域的心肌细胞严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。,心肌梗死病理改变 根据病变血管枝的部位及累及枝数不同而表现不同 根据病变波及范围不同而不同,心肌梗死的病理生理 左心室舒张及收缩功能障碍 心室重构（重塑） 泵衰竭：特指AMI时的心力衰竭 泵衰竭的 Killip 分级： 级：尚无明显心力衰竭 级：有左心力衰竭 级：有急性肺水肿 级：有心源性休克,心肌梗死的临床表现 不缓解的心绞痛 尤其伴血流动力学改变 严重心律失常 心绞痛伴出汗、烦躁、濒死感 生命体
9、征明显变化 泵衰竭 心脏杂音、奔马律、心包摩擦音等 其他,心肌梗死的检查特点 心电图特点 超急性期 急性期（Q波型、非Q波型） 恢复期 心肌酶 总酶及其时间窗 同工酶 心脏超声 心脏核素 冠脉造影,心肌梗死的鉴别 重点与心绞痛鉴别 P302鉴别表,心肌梗死的并发症 乳头肌功能失调及断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心力衰竭、心律失常、栓塞、破裂 心肌梗死后综合征,心肌梗死的治疗 原则： 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌细胞 缩小梗塞范围、防止梗塞面积扩大 预防和治疗各种并发症，预防猝死,心肌梗塞治疗的具体措施： . CCU的作用 解除疼痛 吗啡、度冷丁、硝酸甘油 再灌注心肌(血管再通） 溶解血
10、栓: 溶栓剂：尿激酶、链激酶、rtpA等 溶栓时机：梗死后小时,溶栓成功指标： 抬高的ST段小时内回降 胸痛小时内基本消失 小时内出现再灌注心律失常 升高的 CK-mb 酶峰前移（14小时内）,再灌注心肌(血管再通） 急诊血运重建： 冠脉搭桥 PTCA Stent 旋磨、旋切术 冠脉内同位素放射照射 超声震荡等,再灌注心肌(血管再通） 补救性、择期性血运重建： 同急诊血运重建,AMI的快速及缓慢心律失常处理： 缓慢性心律失常： 阿托品等 临时心脏起搏器 快速性心律失常 室性 利多卡因 电复律及电除颤 室上性 一般不用洋地黄 可达龙（乙胺碘呋酮） 受体阻滞剂等,5控制休克 合适补充血容量 升压药
11、应用 多巴胺 多巴酚丁胺 间羟胺等 血管扩张剂 硝酸甘油 酚妥拉明等 皮质激素 一般不使用,6治疗心力衰竭 吗啡 利尿剂 扩血管剂 必要时洋地黄,7其他： 加镁的极化液： 磷酸二脂酶抑制剂： CMP增强剂： DP(1，6，二磷酸果糖)、心酰胺等 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂 降血脂药物 中药等,8抗凝疗法：（+） 针对凝血酶： 肝素、低分子肝素、水蛭素等 针对血小板： 阿司匹林 噻氯吡啶（立抗栓） 氯吡格雷（波立维、泰嘉） 血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂 （GPb/a）,关于心肌梗死的临床 诊断治疗思维,心肌梗死的诊断思维： 确诊手段 冠脉造影 心肌核素 次确诊 临床诊断 （以下3项占2项及以上） 典型症状： 典型疼痛及性质 无痛但休克、心律失常 典型心电图： Q波型AMI 非Q波型（鉴别） 典型心肌酶学 心机总酶 心肌同工酶,心肌梗死的治疗思维： 临床根治 血运重建术 （外科：冠脉搭桥） （内科：心脏介入） 临床次根治 溶栓治疗 （挽救濒死心肌 为随后的血运重建创造机会） （姑息及
