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1、 申请编号： 义乌市科技计划项目申请表项目名称：申请计划类别：第一申请单位： （盖章）法人代表： 地 址：邮政编码：申请日期：义乌市科学技术局二一年制一、 项目情况项目名称*技术领域*技术来源开始日期完成日期项目经费（万元）总经费自筹部分向银行贷款部分向市科技局申请部分项目经费开支预算（万元）设备费材料费试验化验加工费燃料动力费差旅费人员劳务费管理费出版/文献等事务费合作研究交流费其他开支预期经济效益年增销售额（万元）年增税金（万元）年增利润（万元）年创汇（万美元）年节汇（万美元）预期其它成果论文数专 利其中发明专利备注二、 项目主要研究内容（限1000字）要达到的主要技术、经济指标（500字
2、左右）三、项目承担单位及项目组情况：第一申请单位单位名称单 位E-mail联 系 人联系电话传 真开户银行银行帐号合作单位单 位 名 称123项目负责人姓 名联系电话学 历职 称工作单位项目组成 员姓名出生年月专业技术职称专业工作单位在本项目中的分工四、 审查意见镇（街道）科委或主管部门初审意见：负责人签字： 年 月 日 单位（盖章）：市科技局审查意见：负责人签字： 年 月 日 单位（盖章）：填 报 说 明 1、本表适用于向义乌市科技局申报科研、星火计划项目。 2、申报各类计划项目，须附项目可行性报告，其内容包括：立项的背景和意义，研究开发内容和预期技术经济指标、应用前景，采取的研究方法、技术路线和计划进度安排，现有工作基础和条件，所需经费的来源及用途等，于左侧装订整齐。3、技术领域：01电子信息、02光机电一体化、03生物技术、04新型材料、05新能源、高效节能、06环境保护、07医药与医疗器械、08农、轻、纺及其他。技术来源：01自主开发、02产学研、03引进创新。 4、申请表各项内容，要实事求是，认真填写，表述要明确。申报单位名称要按公章填写全称。5、本申请表须由镇（街道）科委或主管部门审核后，报送义乌市科技局（一式二份）。6、本申请表中名词术语，由市科技局负责解释。- 5 -
