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1、1. 附件附件1 AEFI报告卡1. 编码（自动生成） -2. 姓名* 3. 性别*1男 2女4. 是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇 2哺乳期妇女 3均否 5. 出生日期* 2014 年 04 月 11 日-6. 职业 散居儿童 7. 现住址 8. 联系电话 13712198237 9. 监护人 梁建韶 10. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称*生产企业*疫苗批号*疫苗属性*规格(剂/支或粒)接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位*1百白破长春长生20130720一类支20140816常规20.5肌内左上臂2311. 反应发生日期* 2014 年
2、 08 月 17 日- 接种至出现症状的间隔 1 天 0 . 0 小时/.12. 发现/就诊日期* 2014 年 08 月 17 日-13. 就诊单位 Xx卫生院 14. 主要临床经过* 患儿因发热、哭闹半天余来我院就诊，查体38.5，心肺（-），皮肤黏膜未见破损、丘疹，血常规、尿常规未见明显异常。 起病以来，精神稍差，二便正常，曾于8月16日在我院接种百白破疫苗。 发热（腋温）*1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6实际温度 .局部红肿(直径cm) *1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 实际直径cm 5.0 .局部硬结(直径cm)*1 2.5 2 2.6-5.0
3、 3 5.0实际直径cm 4 .其它症状哭闹 嗜睡 食欲不振 乏力头痛 头晕 皮疹 肌痛 关节痛出汗 瘙痒 麻木 胸闷 心悸 面色苍白咳嗽 流涕 咽红恶心 呕吐 腹痛 腹泻其它 15. 初步临床诊断 免疫接种反应 其它初步临床诊断_ _16. 是否住院*1是 2否17. 病人转归*1 痊愈 2 好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详18. 初步分类*1 一般反应 2 待定19. 反应获得方式1被动监测报告 2主动监测报告20. 报告日期* 2014 年 09 月 16 日-21. 报告单位* Xx卫生院 22. 报告人 Xx 23. 联系电话 188707692185 24. 录入时间 *
4、 2014 年 09 月 16 日（用于统计表7）自动生成25. 最后修改时间* 2014 年 09 月 16 日自动生成26. 录入单位用于区分县级代录乡报告卡的情况自动生成27. 录入人 自动生成说明： * 为关键项目。13附件2 群体性AEFI登记表群体性AEFI编码： 县国标码首例发生年份编号 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话： 录入时间： 年 月 日 最后修改时间： 年 月 日 录入单位： 录入人： 编号姓名*性别*出生日期*疫苗批号*接种日期*接种组织形式
5、*疫苗属性*接种剂次*接种剂量*接种途径*接种部位*反应发生日期*发现/就诊日期*是否住院*病人转归*反应获得方式报告日期*调查日期*发热（腋温）*局部红肿（直径cm）*局部硬结（直径cm）*其它症状作出结论的组织*组织级别*反应分类*最终临床诊断*是否严重AEFI录入日期最后修改日期录入单位录入人说明： * 为关键项目。附件3 AEFI个案调查表一、基本情况1. 编码*（自动生成） -2. 姓名* 3. 性别*1男 2女4. 是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇 2哺乳期妇女 3均否5. 出生日期* 年 月 日/6. 职业 7. 现住址 8. 联系电话 9. 监护人 二、既往史1. 接种前患病史1有 2无 3不详如有，疾病名称 2. 接种前过敏史1有 2无 3不详如有，过敏物名称 3. 家族患病史1有 2无 3不详如有，疾病名称 4. 既往异常反应史1有 2无 3不详如有，反应发生日期 年 月 日/接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1疫苗2疫苗31. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支或粒) 3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 疫苗属性* 6. 有效日期 7. 有无批签发合格证书 8. 疫苗外观是否正常 9. 保存容器 10. 保存温度() 11. 送检日期 12. 检定结果是否合格 四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗31. 稀释液名称
