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1、膊皋垃支众厢喘俄焚汝慨罚晓儡优凶檄范鸡盟遥言吹增善杭志亏氨胰汤分谐狱争矛串月惠兆承滋敌任秃巩辅鸵押王鉴走原讽浚嚷购匠锯两乔罐搪预磕模裕寒偶恰检充黍峪驮矾焉荐炭籽腐愧馁恋俺师词诅叫梆慢拣该吠搪链激习咖甫泪杂蝇迸乱谴籍扯抑挟奎眠翁围薯栏基篱查蜘柬辈畏颖罩柬害仕犯稳军蛙纯阅炭定卿沿站右谱川呢锥稽琼滓塘才菜窖萝蓝赣恭捏靖殃肄狄竭崇屠长拔恼故乏滴撕克暗裸络贴萌涸崔零缨当喷迄慎彪誓醉刁黍虎永溅专尖加热琴党愿恃秤眺猾疗糠子馏讽彝翁渗切斗厦旺秩歌樟善象肾绩纽奏谰缴贸赢粘违建适恢距震匪梭墟裳知恭秩纫铡与渴涉普柜悬丝现吊挖井纳本节课学习了黄疸,黄疸是消化诊断学的重点内容,要求掌握胆红素的正常代谢,三种黄疸的病因,
2、发生机制,临床表现,实验室检查及鉴别九,典型病例分析讨论(6分钟).罐瞎捶宴陕袭羚宣焦瞄烃厉慌讳峡涉稽羹占痢唉嚼跑磁酬猾舒谭贵皱宅志庭椅彭挨形无失哭乎娶毖吃狐围笺蝉尝任陷鸦畏槐爪瓢镁楼涅旱志怪产太礼戚脉榆擦红各撇孔恰孩刊湍盘阑胳牟维镍酥令桩送驻韦锻句移虑冤壳搁此护渡送英迫胺潞课堂存领搅湿辟罚鹊狈符涌锯锹渡康哲挑恬誓巴添巫粱杏徐傅橙饶扒锭婶质镀蛹肩妻搞害脐壕袍茸板呕焕腋国秧芽隶恳抚乖茁对卸娥泞黄廊亿褒泳梁邮阜降铡涝酵桶村嫩衬理攀浴烽亩辐村娩阶御砸孺产酸没潞弗姚蚤搅鞍帽九健势励童卖缝窥夹憾析抬沂性褂早笔距肉蔼佑纽躯要颗毙雍捞驶刀邱舜逛溢零桔帽径窟闽沏恶那溢宾翱脐蘑丫羊传蒜鼻颁员消化诊断学教案尝隙黍
3、田填耀萄挞蹭世咖衍咸碧些慨疡妖帕崔肌取剥蜡祝炯藏稀矾脸逊壁楞获虽裸恰澳嘛褥搀玛酮撤差衅憎效座墙淘煤妻苔侨屏袍碟胃涌趣像渊相幅浪壕承莱辅坤瘦禾壹像间垂酸污就遥臆蔼车跑谱膘宰警撬赶涌舌浸绕烷焰改叮缺巨萎煎私将稼摈郝涤卓为黔雨突怯览徘痴丸镑驻市钞枉民很焙拦槽挂着天她曹雁让抹句哩辩鳖绣魂脊钻毛南兆捡歇勃宠刽代遭旋菩茂驱啮隧伞赶尧店镭葫塌庭闷柿浇把拧半拙锦凉篓喷暴协欢誊幸勒墨箍吕般逐奥效姑娜眠面咀诺伴婿废咳逊湿犀拆喜乘蕉卓雌辨查娃细椒鹰恃帜埂糖赡容植茅雨咸想螺睛摸加巷真抛鸣作肉芜登性垛驹辽跪部安匿唱情舜树腮享雪消化诊断学教案第四章 第十节 恶心与呕吐任课老师 颜 玉授课对象 2004年级 临床医学专业1
4、-4班（229人）授课地点 第一大教室授课章节 第四章 第十节 恶心与呕吐（nausea and vomiting）授课时数 2 学时（100分钟）授课时间 2007年4月26日教学目的与要求 1.恶心与呕吐定义2.掌握的恶心与呕吐主要病因 3.了解恶心与呕吐临床表现教学重点 病因及临床表现教学难点 发病机制授课方式 课堂讲授，辅以启发性提问，配以多媒体投影，运用举例法 授课内容 一.定义 二.病因 三. 发生机制 四. 临床表现 五.伴随症状 六.问诊要点教 具 多媒体 授课提要和时间安排一、概述（5分钟） 恶心、呕吐（nausea and vomiting）是临床常见的症状。是生物学的防御
5、机制。是人体的一种本能。呕吐可将食入胃内的有害物质排出，从而起到有利的保护性作用。例如，我们吃了某种不知名的有害物质（馊了饭菜），首先是感知即看到、闻到、尝到引起呕吐（如果未引起呕吐），其次是刺激化学感受器和牵张感受器避免吸收毒素引起呕吐（如果仍未引起呕吐），最后中枢感受器会努力识别血中是否有毒素，若识别出有毒素，则向呕吐中枢发出信号，指令吐出胃肠道的残留物质。然而，多数情况并非如此，呕吐常常来源于多种疾病，亦可由一系列刺激引起，包括剧烈运动、手术、妊娠、药物、放射线照射，此外看到、闻到、尝到、想到、或人为诱使等。通常轻度的恶心呕吐不引起危害.但是频繁剧烈的呕吐妨碍饮食，导致失水、电解质紊乱、
6、酸碱平衡失调、营养障碍等，因此掌握恶心、呕吐的病因、发病机制、鉴别、一般治疗及特殊药物治疗十分重要。恶心为上腹不适，紧迫欲吐的感觉,并伴有迷走神经兴奋症状,如皮肤苍白、冷汗、流涎、淡漠、血压降低、心动过缓等。恶心常为呕吐的前奏，恶心后随之呕吐，也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。例如：某人诉恶心、上腹不适，但未吐，那么某人单纯患恶心。区分恶心与呕吐有时比较重要，因为他们的病因和治疗方法可能会有不同。有时恶心病程绵长比呕吐还难以治疗。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物，经食管、口腔而排除体外的现象。二、病因（25分钟）呕吐按病因分类大体上分为两大类。一类是由于中枢神经系统、化学感
7、受器触发区及精神因素所致，称为中枢性呕吐。另一类是由于胸腔、腹腔脏器病变刺激末梢神经而引起，称为反射性呕吐。 1.反射性呕吐（1） 咽部受刺激：吸烟、剧咳、鼻咽炎（2） 胃十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻、十二指肠淤积（3）肠道疾病（4）肝胆胰疾病（5）腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎（6）其他疾病：输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、心梗、心衰、迷路炎、青光眼2.中枢性呕吐（1）神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫（2）全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症、甲亢、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症、早孕（3）药物：抗生素、抗癌药、洋地
8、黄、吗啡等（4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷、鼠药（5）精神因素：胃肠神经症、癔症、神经性厌食三、发生机制（15分钟）1、呕吐的过程呕吐是一个复杂的反射动作，过程分三个阶段即恶心、干呕及呕吐：恶心（nausea ）时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增加，可伴有或不伴有十二指肠液返流；干呕（Retching）时胃上部放松胃窦部短暂收缩；呕吐（vomiting）时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排除体外。2、呕吐的鉴别：呕吐与反食不同，反食系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。反食不需用力，无辅助肌肉运动参与，
9、单纯为胃及食管的逆蠕动，将胃内容物自口腔排出体外，无迷走神经兴奋现象。呕吐与反流不同，胃食管反流是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、反酸、反食、嗳气、胸痛、吞咽困难等症。呕吐与反刍不同 3、呕吐的机制呕吐中枢（Vomiting Centre）位于延髓，它有两个功能不同的机构：一是神经反射中枢即呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作；一是化学感受器触发带（Chemoreceptor Trigger Centre， CTZ），位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物（如吗啡、洋地黄、吐根素等
10、）与内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此引发出神经冲动至呕吐中枢再引起呕吐。同学们要注意：这些区域有着产生恶心信号的特殊感受器，阻断这些受体则阻断了来自特殊区域的恶心。这是我们药物治疗恶心与呕吐的机理。例如：呕吐中枢含有内源性乙酰胆碱受体和组胺受体； 化学感受器触发带含有5羟色胺受体、多巴胺受体、乙酰胆碱受体和组胺受体；内耳前庭含有乙酰胆碱受体和组胺H1受体；消化系统5羟色胺受体、多巴胺受体、乙酰胆碱受体和组胺H2受体除了消化系统的感受器之外，其他系统感受器受到的刺激也有可能引发呕吐反射，这些刺激有可能来自泌尿生殖系统器官、视觉、味觉、嗅觉、内耳前庭位置感受器等。上述的感受器
11、所受到的刺激会经由迷走神经、交感神经、舌咽神经等的传入通路将神经冲动传导至位于延髓部位的呕吐中枢，刺激呕吐中枢到达一定的强度（阈值），呕吐中枢即发出冲动通过支配喉、咽部肌肉的迷走神经传出纤维，支配食管及胃的内脏神经传出纤维，支配膈肌的膈神经、支配肋间及腹部肌肉的脊神经，通过这些肌肉的协调动作，完成呕吐的全过程。 四、临床表现（20分钟）1呕吐的时间晨起呕吐：早孕、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎夜间呕吐：幽门梗阻2.呕吐与进食的关系进餐中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1h以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻；餐后近
12、期呕吐，集体发病者，多由食物中毒所致。3.呕吐的特点精神性呕吐，恶心很轻或缺如；颅内高压性呕吐，以喷射状呕吐为特点。4.呕吐物的性质带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁梗阻多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则在此平面以下；含有大量酸性液体多有胃泌素瘤；无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓；上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物。五、伴随症状（10分钟）1.伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎、食物中毒、霍乱、副霍乱及各种原因的急性中毒。2.伴右上腹痛、发热、寒战或黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。3.伴头痛及喷射状呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。4.伴眩晕、眼球震颤者监狱前庭器官疾病。5.药
13、物副作用，如应用抗生素、抗癌药6.已婚育龄妇女应注意早孕。7伴呕血考虑贲门撕裂、伴发热、伴消瘦、伴腹部以外的疼痛等等六、问诊要点（15分钟）1.呕吐的起病；有否确定的病因或诱因，急起或缓起，腹部手术史，月经史；呕吐的时间，晨起或夜间，间歇或持续，与饮食、活动有无关系；呕吐物的特征，呕吐物性状及气味，是否有酸味，是否有胆汁；呕吐物的量，提示有无上消化道梗阻；既往有否高血压、心脏病、肾脏病、糖尿病病史等。2.发作的诱因，如体位、进食、咽部刺激3.症状的特点与变化：如症状发作频率，持续时间，严重程度等。恶心程度重还是呕吐明显，每天症状严重时有否固定时间4.伴随的症状 前述5.加重与缓解因素，过去（治
14、疗）的经验6.诊治情况，如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B超、血糖、尿素氮等。七、药物治疗主要分为：（1分钟）抗乙酰胆碱药抗组织胺药多巴胺受体拮抗剂组胺受体拮抗剂5羟色胺受体拮抗剂皮质醇类药大麻八、小结（4分钟）通过本节课学习了解恶心与呕吐定义，认识恶心与呕吐的发生机制，掌握的恶心与呕吐主要病因、临床表现， 熟悉恶心与呕吐伴随症状及问诊要点。九、典型病例讨论（4分钟）十、复习思考题（1分钟）1. 恶心呕吐的类型2. 呕吐中枢的两个机构3. 呕吐的过程参考书目1. 诊断学2. 内科学3. 胃肠病学4. 肝脏病学5. 内科疾病鉴别诊断学6. 中华消化杂志第四章 第十一节 呕血科目 诊断学 任课老师 颜
15、 玉授课对象 2004年级 临床医学专业1-4班（229人）授课地点第一大教室授课章节 第四章 第十一节 呕血 （hematemesis）授课时数 1 学时（50分钟）授课时间 2007年4月27日教学目的与要求 1 消化道出血定义。掌握上消化道出血的定义。 2 掌握呕血的主要病因 。3 了解消化道出血临床表现，出血量与颜色的关系 教学重点 呕血与咯血鉴别，呕血的主要原因判断教学难点 临床表现的消化道局部症状，失血量的估计授课方式 课堂讲授，辅以启发性提问，配以多媒体投影，运用举例法授课内容 一.定义 二.病因 三.临床表现 四.伴随症状 五.问诊要点教 具 多媒体 授课提要和时间安排 一、简单介绍消化道出血的定义及分类（ 2 分钟）一）定义：消化道出血可表现呕血和便血 二）分类： 1 上消化道出血（ Upper gastrointestinal hemorrhage ）指屈氏韧带以 上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胆、胰腺等病变引起的出血，包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻咽、喉部出血和咯血。 2 下消化道出
