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1、单病种质量管理分册第一章 内科 一、心血管内科（一）急性心肌梗塞 【诊断依据】1突然出现持续的胸骨后疼痛，可向左肩、背、左上肢、颈部等处放射，常伴有出汗、胸闷、烦躁不安、恐惧、恶心、呕吐等，舌下含服硝酸甘油不能缓解。常出现各种心律失常。重症可出现心力衰竭、心源性休克，心脏停跳或者心脏破裂等。查体：心率可增快或者减慢，或心律不规则，心尖区第一心音减弱，可伴有第四心音。其他根据不同的并发症有相应的体征。2心肌损伤标志物的检测(1)血肌红蛋白（Mb)。发病后0.5-2小时内升高，5-12小时达到峰值，18-30 小时恢复正常。Mb升高较早，对早期诊断心梗价值较大。(2）血清酶：发病后出现血清酶升高，
2、酶峰，持续时间，恢复时间均有规律的动态变化。依次为：肌酸磷酸激酶（CK)，谷一草转氨酶（GOT)，乳酸脱氢酶（LDH)。其中，CK-MB的特异性高，发病后3-8小时升高，9-30小时达到峰值，48-72小时恢复正常。CK, CK-MB的动态观察对心梗的诊断，判断梗塞面积、再梗、梗死恢复有重要意义。(3)肌钙蛋白T (TnI)。 TnI发病后3-6小时升高，10-24小时达到峰值，10-15 日恢复正常。TnI发病后3-6小时升高，10-20小时达到峰，5-7日恢复正常。肌钙蛋白特异性高，持续时间长，对心梗的诊断，观察峰值对判断梗塞面积，再梗，回顾性诊断有重要价值。3心电(1)急性ST段抬高型心
3、梗：先出现超急性期的T波高耸，然后迅速转为心肌损伤的ST-T改变，ST段弓背抬高，继之出现坏死性的Q波，T波逐渐倒置加深呈对称性。根据累及的心电图导联可判断梗塞的部位。(2）急性非ST段抬高型心梗：无异常的Q波，但反映梗塞部位的导联有明显的 ST-T改变，且有ST-T的动态改变。也可伴有R波的振幅减低。(3）常可出现各种类型的心律失常。人院指征】凡临床诊断或者高度怀疑急性心肌梗死者均应该急诊入院治疗。【疗效标准】1临床治愈：发病4周内症状消失，心电图上只留下Q波，ST-T基本恢夏正常，各项并发症均已痊愈。2好转：病情明显好转稳定，有的偶有心绞痛发作，各种并发症好转，心电图上 ST-T持续改变。
4、3未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或者病情相对稳定者可出院。【临床评定指标】1疗效：临床治愈率：50一80%好转率：25一30%死愈率：3一5%病死率：40x 10/L。中性粒细胞多在80以上，并有核左移，或胞浆内出现中毒颗粒。年老体弱有严重感染者，白细胞计数可不增加或低于正常，但中性粒细胞百分比仍增高。(2)痰和血液的病原体检查：铁锈色痰具有特征性。痰涂片革兰氏染色可见肺炎双球菌，若病原体在血细胞内者具有意义。培养可以确定病原体，约20的病人血培养阳性。(3)X线检查：充血期仅见肺部纹理增粗、增深；实变期肺部呈大叶、肺段、亚段或节段性分布的密度均匀阴影，形态与肺uf-的轮廓
5、相符；消散期时，原来的实变阴影密度逐渐减退，变为散在的、大小不等片状阴影，继而变为条索状阴影，有时需1-3 个月才呼吸完全。人院指征一经确诊后需住院治疗【疗效标准】1治愈：发热、咳嗽等症状及体征消失，x线检查炎症完全吸收。2好转：症状改善，肺部音减少，x线显示病灶部分吸收。【出院标准】临床治疗或好转再巩固一周后出院。临床评定指标1疗效：治愈率：80%好转率：15-18%死亡率：1-152平均住院日：20天3平均医疗费用：（二）慢性肺原性心脏病【诊断依据】慢性肺原性心脏病是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。1右心功能不全：主要表现为
6、颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈返流征阳性、下肢浮肿和静脉压增高等。2肺动脉高压右心室增大的诊断：根据剑突下出现收缩期搏动，肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区心音较心尖区明尽增强或出现收缩期杂音。3慢性肺原性心脏病x线诊断标准(1)右肺下动脉干扩张：横径15毫米，或右肺下动脉横径与气管横径比值 1.07，或经动态观较原右肺下动脉干增宽2cm以上。(2)肺动脉段中度凸出，或其高度3毫米。(3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比。(4)圆锥部显著凸出（右前斜位15）或“锥高”7毫米。(5)右心室增大（结合不同体位判断）。具有上述五项中的一项即可诊断慢性肺原性心脏病。4慢性肺原性心脏病心电图诊断
7、标准(1)主要条件：额面平均电轴+90; V1导联HIS1;重度顺钟向转位（V5 R/S1); Rv1 + Sv5 1 .05 mv, aVR导联R/S或H/ql; V1-3导联呈QS、 Qr、 qr（需除外心肌梗塞）；肺型P波：P波电压0. 22mv；或电压0.2mv呈尖峰型，结合P电轴+ 80；或当低电压时，P电压1/2P，呈尖峰型，结合电轴+ 80。(2）次要条件：肢体导联低电压；若束支传导阻滞（不完全性或完全性）。具有一条主要者即可诊断，二条次要条件列为可疑肺心病的心电图表现。5慢性肺原性心脏病基层诊断参考条件(1）慢性肺胸疾患者史或具有明显肺气肿征。(2）气急、发给能除外其他心脏病所
8、致者；或出现无其他原因可以解释的神志改变。(3)剑突下明显增强收缩期搏动或和三尖瓣区（或剑突下左侧）心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。(4）肝大压痛，肝颈返流征阳性或和踩以上水肿伴颈静脉怒张。(5)静脉压增高。(6)既往有肺心病史或右心衰竭史。以第一条为基数，加上2-6条中任何一条即可诊断为慢性肺原性心脏病。6分期分级标准(1）慢性肺心病分临床缓解和急性发作期 (2）心功能不全分三级(3)呼吸功能不全标准一级（轻度）中度劳动即感呼吸困难、轻度发绀。二级（中度）轻微活动后即感呼吸因难、中度发绀。三级（重度）静息时也感到呼吸困难、重度发绀。(4)治愈：神志恢复清醒，头昏头痛消失，发给程度减轻，
9、呼吸困难改善，无神经系统异常体征、实验室检查已恢复到发病前情况。(5)好转：上述症状及实验室检查有改善，病情减轻，但未达到治愈标准。(6)未愈：上述症状及体征无明显改善者。人院指征肺心病有感染、呼衰、心衰、肺脑及其他严重并发症者，【出院标准达临床治愈、好转者【临床评定指标1.疗效：治愈率：好转率：70一80%未愈率：10一20%病死率：10%2平均住院日：30一 40日3平均医疗费用：（三）哮喘【诊断依据1病史(1)自幼即有反复发作病史，发作前往往有上呼吸道卡他症状，发作时喉有喘鸣，并有胸闷、气急、咳嗽等不适。(2）患者可有其他过敏性疾病或过敏史。(3)应用支气管扩张剂后，病情减轻或缓解。排除
10、其他引起喘息的疾病2体征(1)发作期，轻者仅两肺闻及哮鸣音，重者除两肺满布哮鸣音外，并有端坐呼吸、大汗淋漓、紫绀、吸气三凹征及两肺湿音等。(2）反复发作的病人，可出现肺气肿体征。3辅助检查(1)胸部x线检查：初次发病无特殊改变，反复发作者表现肺透亮度增加，膈肌动度减弱，肺纹理稀少等肺气肿表现。(2)实验室检查：血中嗜酸白细胞增加，痰中也有多数嗜酸细胞。以变应原作皮试呈阳性。以1异丙肾上腺素或0.2舒喘灵雾化吸人后，第1秒用力吸气量（FEV1）增加15以上。4临床分期(1)发作期（季节性发作、常年发作）。(2）缓解期。5病情程度的划分(1)轻度：摒除变应原或其他激发因素后，喘息可以缓解。可被一般
11、支气管舒张剂所控制。可进行日常的活动。(2)中度：排除变应原或其他激发因素后，哮喘部分缓解。一般支气管舒张剂仅能取得部分缓解；有时需用皮质类固醇药物以改善症状。日常生活活动受限制。(3)重度：哮喘持续发作，用一般支气管舒张剂无效。以变应原作皮试呈阳性。以1异丙肾上腺素或0.2舒喘灵雾化吸人后，第1秒用力吸气量（FEV1）增加15以上。人院指征哮喘急性发作或持续状态【出院标准】临床治愈或缓解【疗效标准】1治愈：不需要任何药物，保持无症状和体征达1年以上。2好转：偶用支气管扩张药物而不喘者，两肺偶有哮鸣音。喘息症状有所减轻，两肺哮鸣音减少，但需经常药物治疗者。【临床评定指标】1疗效：治愈率：好转率：80%未愈率：10-15%
