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1、编号：东北农业大学2012年寒假社会实践团队立项申报书团队名称项目申报单位项目申报类别科技支农类项目；社会调查类项目；志愿服务类项目项目指导老师指导老师单位指导老师电话办公： 家： 手机：项目负责人（学生）项目负责人单位 学院 专业 级负责人联系电话宿舍： 家： 手机：申报时间共青团东北农业大学委员会制表2012年1月项目拟实施时间 年 月 日 年 月 日项目拟实施地点项目指导老师姓名工作单位职务教师签字项目负责人基本情况姓名性 别住址学院年 级社会职务家庭详细地址队员基本情况姓名性别院系手机家庭地址项目意义预期目标项目评估方式和实践成果形式项目实施方案及进度计划项目人员分工必须指定专人负责团
2、队安全工作 安全保障措施学院团委审核意见及建议:签字： 盖章 年 月 日校团委论证意见:签字： 盖章 年 月 日（本页不需打印）填写说明一、 此申报书用于东北农业大学学生社会实践项目的申请立项，由各实践团队的学生负责人实事求是地逐项认真填写。二、 本申报书封面的编号由校团委统一编写，团队名称按统一格式填写：“东北农业大学（*学院）*（活动主题）社会实践团”。领队的联系方式请尽量详细；一定要有外出可以联系到的电话。三、 “项目申报单位”栏可填写学院、跨学院、班级、团支部、协会、社团或其他组织。四、 团队人员组成可另附页说明，“团队成员”第一栏请填写项目负责人；为联系方便，除负责人外，请另确定一名
3、联系人，并在“备注”栏内打“”。五、 活动起止时间请精确到天。六、 项目意义：请简要介绍开展该社会实践活动的原因和意义所在。七、 预期目标：请写明通过开展该活动，使参与人（包括项目组成员、调查对象、服务对象等）得到怎样的收获，得出何种成果结论，达到何种社会效应。八、 项目实施方案及进度计划：请按时间顺序详细列出实践活动的具体内容（时间、地点、人物、事件等），必要时可以附页九、 项目评估方式和实践成果形式：请在此栏中填写社会实践成果报告预计的主要内容（如论文、访谈录、个人心得、日志、领导题词、媒体报道及实践过过程中形成的各种文字图片材料）。除此之外，欢迎项目组采用相册、DV短片、录音资料等多种形式记录实践过程。总结报告册及中期报告制作以节俭实用为原则。纸张统一为A4大小，封面上标明 “2012年东北农业大学学生寒假社会实践成果报告”字样，正文文字字号不得大于小四、正文行距不得大于22磅（固定值），内容必须包括项目的具体实施日程及成员分工情况。凡不符合要求的报告册将被评定为不合格项目。十、 安全保障措施：请简述开展该实践活动可能遇到的安全问题、项目组对此进行的专项准备、以及是否购买保险等。在项目开展过程中，项目组成员一旦预见可能发现的危险，应当及时与团委联系。十一、 申报表各项内容填写要语言精练，表达言简意赅。
