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2005新聞專題校園演講申請表申請單位： 學校 系/單位首次申請 曾合作 場單位地址：聯絡人姓名：職銜：電話：電子信箱：行動電話：傳真：演講時間及聽眾地點：每場聽講人數：約 人擬舉辦場次：共 場1. 年 月 日(週 )從 時 分起，至 時 分止2. 年 月 日(週 )從 時 分起，至 時 分止3. 年 月 日(週 )從 時 分起，至 時 分止4. 年 月 日(週 )從 時 分起，至 時 分止5. 年 月 日(週 )從 時 分起，至 時 分止6. 年 月 日(週 )從 時 分起，至 時 分止7. 年 月 日(週 )從 時 分起，至 時 分止請依擬舉辦的場數，在左表填寫數組時間，並勾選演講性質：週會演講 專題講座社團系共同時間其他：_ 請勾選聽眾性質：高一 高二 高三大一 大二 大三 大四 研究所 其他擬邀請講師名單次序姓名講題編號備註辦理情形(此欄由基金會填寫)1234567(請依舉辦場數填寫數位名單，若講師不克出席，本會將依申請單位填寫之次序，依序邀請講師)申請單位主管簽章：*此欄由基金會填寫，申請單位勿填！執 行 長主 任 秘 書承 辦 人
