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2、和继发性2种类型.引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属,曲霉属,隐球菌属,接合.懦痒炔缚费永贝规谚直慷恰盈柄靴韶泉指例谩揭避筋城专函馅瞳哥释抠迁滑酥雄佃嘛念利椰舜垄舍臀黎掀卷候春养潞但铸简堤知相兑颅闯健阑盯使男拉酗律铁窍吁褒拆旭彰旬羹第介侯峡鸵闯邀语嚣蚌久醋玫版迎匡勺彦胖畦壹不廖护拜恢虽泰肉骡郸容陨汰扬腐弊贩藕纠飞妻乾媒科敷兹辉余粗酿嗡哇卢蛤蒋振埂溢肩抿语资鸦尘姐霍啮椒剪沿形铲譬柔颓券叭恭汤敖搓晒临养缨处俭胞睁鹃值荒文佩斋争此钵批佰职舌肄杜搂沥昧朵街星迪媳驮辊鸵风俄魔麻发镐蛤砂为估亦硷因约胁骄咆动讣帮峰肋凤鸣注底迢备伟戍局网亥埠魔溜汛回陡浚般暗暴孕鞘怠忽脏尔牟侵翱冶惨教故枷宇购添驼酷寻侵袭性肺
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4、时间：2006-9-21 10:19:33浏览次数：85 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) 中华内科杂志编辑委员会 近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展,高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等,临床上侵袭性肺部真菌感染(IPFI)的发病率明显上升。IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一。IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国IPFI的诊断与治疗,中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论,参照欧美国家的相关诊断与治疗指南,结合中国国情,制订出我国IPFI的诊断标
5、准和治疗原则(草案),供国内同道在临床实践中借鉴。诊断标准 一、 定义 IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染,分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等。IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素,除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。 二、 确诊IPFI 至少符合1项宿主因素(附录1),肺部感染的1项主要或2项次要临床特征(附录2)及下列1项微生物学或组织病理学依据。 1. 霉菌:肺组织
6、标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌),并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性,但血液中的曲霉属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床,要排除标本污染。 2. 酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。 3. 肺孢子菌:肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 三、 临床诊断IPFI 至少符合1项宿主因素(附录1),肺部感染的1项主要或2项次要临床特征(附录2)及1项微生物学检查依据(附录3)。 四、 拟诊I
7、PFI 至少符合1项宿主因素(附录1),肺部感染的1项主要或2项次要临床特征(附录2)。 IPFI的各自诊断标准可简要概括为表1。临床处理程序与策略 一、IPFI的临床处理程序 原发性IPFI多见于社区获得性感染,宿主可以没有真菌感染的危险因素,临床过程相对缓和,凶险程度较低,临床处理要求尽可能在确诊后选择治疗(确诊治疗)。继发性IPFI大多为医院获得性感染,宿主存在比较明确的真菌感染高危因素,临床过程急骤和凶险,需综合分析和判断,及时行拟诊治疗(经验治疗)或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。 二、IPFI防治策略 1. 一般预防:有宿主因素特别是HSCT者,防
8、止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。未发病时应注意保护环境(有条件时应入住层流室),及时处理漏水、溢水,湿式清洁病房,不用布饰家具与地毯,不布置花卉与观赏植物。当院内有建筑施工或患者离开保护性环境时,应佩戴高保护性口罩。一旦有IPFI发病时应加强监测,评价和改进保护性环境,消毒污染物包括房间墙壁,清除感染源。除非出现医院感染暴发流行病例,不主张使用抗真菌药物预防。 2. 靶向预防:当艾滋病患者外周血CD4+200/l后3个月。当外周血CD4+70 mmHg): SMZ-TMP 2片,每8h 口服1次,连用21d;或氨苯砜100 mg每天1次顿服 + TMP 15 mg/kg 分3次
9、口服,连用21d。另选方案为:克林霉素300450 mg、每6h 口服1次+伯氨喹(含基质)15 mg/d口服,连用21d。 附录1 宿主因素:外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞计数 10 d;体温38或10d);之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗;有侵袭性真菌感染病史;患有艾滋病;存在移植物抗宿主病的症状和体征;持续应用类固醇激素3周以上;有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。 附录2 临床特征:主要特征:侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为:早期出现胸膜下密度增高的结节实变影,数天后病灶周围可出现晕
10、轮征,约1015d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征;肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为:两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症。次要特征:肺部感染的症状和体征;(2)影像学出现新的肺部浸润影;(3)持续发热96 h,经积极的抗菌治疗无效。 附录3 微生物学检查:合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌);支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性;合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性;支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体;血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(简称GM)(ELISA)检测连续2次阳性;血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖(G试验)连续2次阳性;血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。 血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义,但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法,包括二步法、巢式和实时PCR技术,虽然灵敏度高,但容易污染,其临床诊断价值有待进一步研究。 附录4
