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1、福鼎市医疗保险管理中心简介2010-5-18 19:27:07福鼎市医疗保险管理中心成立于2001年3月15日，隶属于福鼎市劳动和社会保障局。中心现有22名工作人员，内设5个科室：基金征缴科、医疗管理科、计划财务科、综合科、信息科。几年来，在福鼎市委、市政府的关心、支持以及劳动保障局的直接领导下担负起城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险基金的管理和支付工作和离休等特殊人群医疗服务管理工作。如今，医保中心服务各类参保人员达7万余人。在完善医保政策、加强医疗监管、规范内部管理、提升队伍素质等方面取得了可喜的成绩，多次被省、地、市授予为“先进集体”、“优质服务窗口”、“先进
2、基层党组织”的光荣称号。医保中心始终坚持“以人为本、情暖医保、温馨周到、真情服务、奉献社会”的服务理念，努力打造一支业务娴熟、办事热情、开拓创新、廉洁奉公的高素质、高能力的干部队伍，为推进我市医疗保险各项工作，建设“和谐福鼎”提供坚实的组织保障和能力保障。福鼎市医疗保险管理中心主任、分管副主任职责为：一、福鼎市医疗保险管理中心实行主任责任制，主任负责本市医疗保险管理中心的全面工作，分管副主任协助主任工作。二、主任负责召集和主持中心工作会议，讨论决定福鼎市医疗保险运行中事务的解决办法、管理中心的各项经办工作、制定中心的规章制度。三、分管副主任按照分工负责处理分管工作，负责召集和主持有关专题会议。
3、受主任委托，负责其他方面的工作或专项任务。四、主任出差期间，其所负责的工作由副主任接替；副主任出差期间，其分管的工作由主任指定的其他人或由主任亲自负责。综合科工作职责一、负责制定中心的工作程序、规章制度和职责范围，并定期检查落实；综合协调中心办公、行政事务的组织管理工作。二、负责医疗保险有关政策的调查研究，及时反馈医保信息。三、负责中心文件的起草、打印、收发、存档和管理，以及公文的核稿、催办、督办、保密等工作。四、负责中心各项会议的组织工作，做好会议记录、纪要、检查会议议定事项的贯彻执行情况。五、负责中心印章的管理，做好医疗保险政策的上传下达及宣传培训工作。六、负责中心各类办公用品的采购、管理
4、等工作。七、负责中心的考勤、考核工作。八、协调好部门单位关系，做好相互沟通，协调处理群众来访、来信工作。九、完成中心领导交办的其他工作。基金征缴科工作职责一、负责用人单位投保登记工作，对参保资格条件的认定、职工人数、工资、退休人员等情况进行审核，组织年度参保申报工作。二、负责用人单位档案资料及新增人员的投保资料及年度申报资料的录入、核对工作，打印、发放参保花名册和年度申报清册，负责参保登记和变更资料的分类归档和保管工作。三、负责参保人员社会保障卡的发放、更换、补制、挂失、注销及冻结工作。四、负责医疗保险基金的核定、征缴、催缴及情况汇总工作。五、负责个人帐户基金划拔及转移、继承工作。六、协助计划
5、财务科对参保、基金征缴等有关情况进行统计、分析。七、完成中心领导交办的其他工作。计划财务科工作职责一、负责制定年度基金财务计划。二、负责基金核算、划拔、转移、审核、监督。三、会同医疗管理科对定点医院进行医疗费用定额考核。四、负责基金计划统计，按要求提供财务会计资料和各项统计资料，完成本级会计统计报表的编制、报表的汇总工作。五、在医疗管理科审核的基础上，负责办理异地工作、异地安置、转外就医、因公出差等情况下个人垫付医疗费用的支付。六、负责中心内部事业经费财务管理工作。七、完成中心领导交办的其他工作。信息管理科工作职责一、负责医疗保险电脑网络的日常管理维护，保证网络系统的正常运行。二、负责系统工作
6、日记的记录，定期备份数据，保证系统工作的安全和数据的可靠性。三、负责保管各类技术资料文档以及光盘、磁带、硬盘、磁盘等存储介质，配合基金管理科办理参保人员社会保障卡制作参保信息的管理。四、完成中心领导交办的其他工作。医疗管理科工作职责一、负责对定点医疗机构、定点零售药店进行资格确认并对定点医疗机构、定点零售药店的服务质量实施检查和定期考核。二、参与定点医疗机构、定点零售药店的资格评审及年度考核工作。三、负责转外就医，开设家庭病床和特殊医疗的审批工作。四、负责办理异地工作、异地安置、转外就医和因公出差人员患急性病就医等医疗费用审核工作。五、负责处理医疗保险的医疗纠纷。六、协助处理商业医疗保险医疗费
7、理赔。七、完成中心领导交办的其他工作。医保内控第一章 总 则第一条 为了加强医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金安全，根据劳动和社会保障部社会保险经办机构内部控制暂行办法的有关规定，结合我省医疗保险经办工作实际，制定本实施细则。第二条 本细则所称的内部控制是指各级医疗保险经办机构对系统内部职能部门及其工作人员从事医疗保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。第三条 各经办机构的综合协调部门负责组织实施本地区、本部门管理范围内医疗保险内部
8、控制的监督检查工作。上级医疗保险经办机构对下级医疗保险经办机构的内部控制工作进行指导、监督和检查。第二章 内部控制的内容第四条 组织机构控制组织决策控制1、内部机构设置医疗保险经办内部机构一般由综合协调、基金征缴、医疗稽核、待遇审核、信息管理、基金财务管理和工伤生育等部门组成。各部门的职责为：综合协调部门：负责党建、纪检监察、文明建设及行风建设的组织实施管理工作；负责宣传、干部、人事、工资、培训、法律事务、安全保卫及考勤休假管理工作；负责领导批示件、信访件、投诉件的组织协调办理及督查督办反馈工作；负责综合文字材料起草、会议组织、秘书事务、文电处理及公文档案管理工作；负责行政事务组织管理协调、固
9、定资产管理及接待工作；负责组织实施内部控制的管理与监督。基金征缴部门：负责拟定并组织实施医疗保险基金征缴业务规范；负责办理参保、变更、注销、冻结登记管理工作；负责缴费人数、缴费基数核定及补缴、预留医疗保险费测算工作；负责基本医疗保险费、公务员医疗补助费、工伤生育保险费、商业补充医疗保险费的征收稽核管理和参保单位的对账工作，接受审计等基金监管部门的监督检查；负责个人账户基金划拨、转移和继承的受理审核工作；负责核发社会保障卡、病历本及挂失、补卡工作；（7）协助抓好基本医疗保险、农民工扩面工作。医疗稽核部门：参与定点医疗机构、定点零售药店资格考核、评审、确认工作；负责拟订并组织实施医疗稽核业务规范；
10、负责本级及本统筹区全省医疗保险联网的定点医疗机构、定点零售药店医疗稽核管理工作；负责家庭病床审批及灵活就业人员住院身份核定工作；负责违规欺诈行为查处，协调处理有关医疗纠纷工作。待遇审核部门：负责拟订并组织实施医疗保险待遇审核业务规范；负责异地医疗审批、变更、异地联网结算中心工作协调管理及医疗费用报销审核工作；负责医疗保险信息系统停机期间医疗费用及工伤保险医疗费用报销审核工作；负责门诊特殊病种和治疗项目认定和管理工作；负责工伤、生育保险医疗费用报销稽核管理工作；负责公务员体检定点医疗机构资格考核确认、体检组织及健康档案管理工作。信息管理部门：负责拟订并组织实施医疗保险信息系统规划、技术规范及工作
11、制度；负责医疗保险信息系统规划建设、日常监管维护、安全保密及24小时值班工作；负责定点机构医保信息系统、中心网站及办公电脑维护管理，政策参数设置、业务程序软件修改及年度结转等工作；负责社会保障卡及全省联网异地就医卡制作及工作时间以外社会保障卡挂失及个人账户对账单发放工作；负责医疗保险统计报表编制、信息数据分析、预测、报告工作。基金财务管理部门：）负责拟订并组织实施医疗保险基金财务管理规定；负责编制医疗保险基金财务报表、预决算及财务分析报告工作，接受财政、审计及社会保险监督委员会等部门的监督检查；负责医疗、工伤、生育保险基金、公务员医疗补助及全省联网医疗费用的复核、结算、支付工作；负责个人账户基
12、金转移、年终办理个人账户计息工作；负责拟订并组织实施经费财务管理规章制度，接受劳动保障行政部门、财政、审计等有关部门的监督检查；协助经办机构领导对有关财务问题协调与财政、审计、劳动、物价、税务、银行等相关部门以及内部各科室财务业务往来的关系。工伤生育部门：负责拟定并组织实施机关事业单位工伤生育保险业务规范；负责工伤生育保险业务经办工作；协助抓好城镇居民医疗保险试点工作。2、岗位设置经办机构医保业务岗位设置为七大类，分别是基金财务、基金征收、待遇审核、待遇支付、业务审计、业务稽核、信息系统。每一大类岗位分设经办、审核岗位，必要时根据领导授权，可增设审批岗位。部门负责人安排在审核、审批岗位。基金财
13、务部门应设立会计负责人（主管）、记账、复核、出纳等岗位。人事管理制度。经办机构人事管理工作要坚持公开、平等、竞争、择优的原则，把干部的德、才、政、绩、民意作为优秀者晋升、平庸者淘汰的重要依据；在人员调配与使用、干部培训、考核与奖惩等工作中，要严格遵守现行人事管理制度的各项规定，走群众路线，实行集体研究，按照干部管理权限办理各人事事项；对敏感岗位要实行定期岗位轮换制度，轮岗前应做好档案等工作材料的完整、准确移交；要高度重视能力建设工作，按照专业化、规范化、信息化建设的要求，根据部、省劳动保障主管部门的安排，认真做好领导班子成员和业务骨干的培训工作。领导授权控制制度。经办机构必须坚持民主集中制，贯
14、彻集体领导下的主要领导负责制，遵循集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则。主要领导对全局工作负直接责任，并在政策规定的范围内行使职权。主要领导可根据实际情况，授权单位其他负责人协助分工管理某些部门或某些岗位的工作。分管领导可以授权部门负责人或岗位负责人处理相应权限范围内的工作。被授权人只能在所授权限的范围内开展工作，并向授权人负责。授权方式可以通过文件、会议决定或信息系统控制等方式实现。授权人应通过多种方式定期对被授权人的工作状况进行评估，并加强领导和监督，确保工作合法合规有序开展。经办机构法定代表人离任时，单位应聘请或上级主管部门委托有资质的专业审计部门对法定代表人任期内的医疗保险基金
15、、事业经费（财政收支）等财政收支、财务收支的真实性、合法性和效益状况依法进行审计。印章管理制度医疗保险经办机构印章由综合协调部门管理，单位法人私章由法人或指定专人管理，财务专用章由基金财务管理部门负责人或指定专人管理，收费专用章由基金征收部门负责人或指定专人管理。严禁一人保管办理业务或支付款项所需的全部印章。凡需加盖经办机构印章的文件资料等，均应经过法人签批。印章管理人员应认真审核用章条件，对不符合用章手续或规定的，有权拒绝用章。第五条 业务运行控制业务操作规程和审核、审批制度1、单位参保流程基金征缴部门指定专人审核，部门负责人复核，分管领导审批。录入员将参保单位及个人的资料录入到参保登记数据库中。打印基本医疗保险参保人员花名册。通知单位领取花名册核对，核实无误后签字并加盖单位公章。基金征缴部门收到各单位核对并修改后的基本医疗保险参保人员花名册，同时开单通知单位缴纳参保人员医保卡工本费和病历工本费，签订小
