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1、再探“气虚发热”金智生 中医内科教研室1 历代医家对”气虚发热”的主要认识有人曾根据有关文献资料做过总结。一是认为“气虚发热”是由脾胃虚弱，化源不足，阴血亏虚而形成阴虚发热或血虚发热。这样可以从阴虚血虚发热来解释“气虚发热”了。代表医家如明代龚廷贤、近人秦伯未等。二是认为“气虚发热”是由素体气虚，复感外邪所致。代表医家如明代赵献可、汪昂以及清代王孟英等。笔者认为主张这一观点者，实际上认为“气虚发热”与“气虚感冒”而致的发热机理基本一致。由于气虚则卫表不固，卫表不固则易感外邪导致感冒。从理论上讲，这种“气虚感冒”与“气虚发热”可以相互转化。因为同样是气虚，同样有病理因素外邪的参与，所以诊断是“气
2、虚发热”还是“气虚感冒”就要看外感的多少和发热的特点了。从发热的特点看，根据五版中医内科学的有关内容不难诊断。从外感的多少看，外感多者，恶寒发热，以恶寒为甚，应诊断为“气虚感冒”，这就是所谓“外感多而内伤少者”；外感少者，发热恶寒（但得衣被则减），以发热为主，应诊断为“气虚发热”，即所谓内伤多而“外感间有之”者。三是认为“气虚发热”即“阳虚发热”，是虚弱的阳气外越而致的发热。主张这一观点者以蒲辅周为代表。从理论上讲，气虚的进一步发展即为阳虚，气虚与阳虚病机上有一定的内在联系。在临床上，气虚与阳虚很难明确区分开来，“阳虚则寒”，这是我们诊断阳虚的重要依据，但很多阳虚证无不带有不同程度的气虚，反之
3、亦然。由此看来，“气虚发热”与“阳虚发热”在病机本质上也有其相同或相似之处，从“阳虚发热”解释气虚发热未尝不可。但中医“阳虚发热”的理论仅限于“元阳败竭，火不归元”（景岳全书火证）之说。从这个意义上去理解“气虚发热”即“阳虚发热”就未免有点牵强附会了。笔者认为，蒲辅周根据内经“阳气者，烦劳则张”而认识“气虚发热”的本质也是能说得通的。这里的“阳气”并非单指景岳所谓的肾之“元阳”，可以是“阳气者卫外而为固”之阳，即肺之卫表之气；可以是“中焦脾胃之阳”（蒲辅周医疗经验），即脾胃升发之气；由此推之，推动血脉运行的心气、心阳，主疏泄升发的肝气、肝阳都是阳气所包含的内容。可见因“烦劳”而致的“阳虚发热”
4、的内容是非常广泛的，李东垣之脾胃“气虚发热”只是其中的一个方面。四是认为“气虚发热”是气虚下陷，阳气内郁而不能外达而致。主张这一观点者以四版中医学基础为代表。从理论上说，这样理解“气虚发热”同样是说得通的。因为中焦气虚则易下陷，下陷则意味着气机不畅，可以导致气滞，这是由虚致实的病理变化。气滞日久即可以郁而化火，进而表现为发热。2 对东垣”气虚发热”的再认识纵观原文，东垣在其脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论中详细论述了“气虚发热”的机理及补中益气汤治疗本病的意义。正象标题所言，本病的产生是由“饮食劳倦所伤”引起，即“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤”和“喜怒忧恐，损耗元气。”从中医理论讲，“脾胃气衰”
5、和“元气不足”可以是因果关系，但东垣在这里不是因果关系，而是并列关系。即不是先由饮食不节损伤脾胃后天，进而损伤肾中元气病及先天，而是发病之初就是多种原因导致的先后天同时被伤的体质，这样的体质所产生的发热，我们认为包括了一切内伤发热的病理环节，而饮食、寒温、情志、劳倦等病因，只是“气虚发热”发生或加重的条件或诱因。在明确了这一条件之下我们遵照原文粗浅谈谈东垣对“气虚发热”的认识。2.1君相火旺:君火，由心所主，“起于下焦，其系于心”；相火与君火相对而言，为“下焦包络之火”，内寄于肝、胆、三焦等脏腑内。东垣认为二火均起于下焦，但相火为“元气之贼”能损耗元气。人体在生理情况下心肾相交，心火根于肾水，
6、即东垣“心火者，阴火也，起于下焦”；肾水上济心火，使心火“有根”而不炎上，正常行使其君火之令。反之，在“饮食劳倦”所致的病理情况下，一方面“元气不足”则“心火独盛”而发热；另一方面，“心不主令，相火代之”亦发热。“火与元气不两立，一胜则一负”且君火相火可相互为因:相火旺盛则更伤元气，肾水更虚，心火愈盛，反之亦然。在临床表现方面，东垣认为君相火旺的关键在于“脾胃气衰，元气不足”，致“阴火上冲”“乘其土位”而成，故出现“气高而喘，为烦热，为头痛，为渴而脉洪”这样一些“胃热”为主的临床症状。由此可见，人体之君火与相火在脾胃气旺，元气充足的情况下，互相配合，以温养脏腑，维持人体的生命活动；相反若“脾胃
7、气衰，元气不足”，则君相火旺，以强凌弱，亢而为害，成为“气虚发热”的病理环节之一。2.2营卫不和:东垣认为，人体之卫气、营气以及春升之气实际上都由胃气所主。他说:“盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、运气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也。”可见在生理情况下，人以胃气为本，脾胃之气旺盛，水谷精微能升能布，即所谓“春令得行”，则营气充盈，卫气强悍，营卫调和，能任风寒，不致寒热。相反若“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春升之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也”。可见这种“气虚发热”与“恶寒”并见，有邪气的存在，从本质上看，实属营卫不和。其与上文论及的君相火旺，阴火
8、上冲的发热并不一致，但导致发热的前提和根本原因是相同的，即脾胃气衰，元气不足。2.3气虚气滞，壅而生热:气虚则气行迟而气滞，气滞不通则壅而生热。东垣在该篇论述气虚发热时明确地引用了素问调经论的原文作为其理论依据:“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故曰内热”。从而可以肯定，这种气虚发热的病机特点是因虚致实，虚实兼挟；而且同样以元气、胃气虚为前提，脾胃气机升降阻遏，壅而生热，或运化失职，湿热内生进而引起三焦乃至全身气机不畅或功能失调。这一发热机理与何梦瑶医碥所说的“或有劳倦气散，或思虑气结，或饥饿气馁，中气因而衰微不能运行，或滞于中，或陷于下，而郁滞成热”不尽
9、完全一致。这一气虚发热的机理包含了以下内容:一是脾胃气衰，元气不足，形气衰少，阴阳并损，形体肌肉之气机升降出入受阻，气血运行不利，壅而生热；二是脾胃气机升降之枢因虚而滞，一方面引起三焦气机不利。壅而生热；另一方面脾胃运化失职，聚湿生热，这种湿热又可以充斥三焦，使三焦气机更为不利，且有如油入面，病情缠绵难愈之虞。若“上焦不行”则心肺之气失于宣达畅通，且湿热之气“熏胸中”则“心火独盛”而发热；若下焦不通，则肝肾相火郁遏不畅，且脾胃之气下陷阴中，湿热流于下焦，并有“相火离位”之热亦发热。只是从东垣本意看，“上焦不行”“下脘不通”这一三焦气机不畅或功能失调的病机同时存在且相互影响，故有上焦的“心火”为
10、阴火，起于下焦；“心不主令”则下焦“相火代之”；中焦”脾胃气虚“则陷于下焦，湿热下注”下流于肾”；且与上下焦都有关的“阴火”则因中焦之虚而”得以乘其土位”之说。2.4“甘温除热”与“补中益气汤”东垣用甘温的药物治疗气虚发热的方法即是“甘温除热法”。代表方是补中益气汤。东垣用人参、黄芪、炙甘草大补脾胃之元气，且三位药乃“除湿热烦热之圣药也”，故“甘温除热”颇符合上述气虚发热的基本病机；当归身入血分，“和血脉”而调营卫，一方面与方中柴胡相合营卫同调，表里并治，另一方面若“天凉时，恶热而痛，加白芍药更少加桂”直取桂枝汤意更调营卫，寓有名医方论柯琴所谓“补中之剂，得发表之品而中自安”之意。橘皮“若独用
11、泻脾胃”，与诸药合用则“益元气”，行气消壅，补而不腻。升麻“引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令”；柴胡又能使“清气行少阳之气上升”，升柴相得即柯琴所云“益气之剂，赖清气之品而气益倍”之意。用白术合诸甘药益气健脾治本虚，且燥湿利水而去标实。纵观全方，标本同治，治本为主。以甘温益气补中为主要手段，少佐升柴以期恢复中焦脾胃升发之气为主要目的。最终使清气得升而浊气得降；形体充实，元气得充；营卫调和，脏腑得养；三焦畅通，全身气机得行，发热得除。 参考文献1. 郭芳等.气虚发热本意新探.中医研究1993: 6: 102. 张伯臾主编.中医内科学第1版,上海科技出版社1985: 2773. 赵献可.医贯,人民卫生出版社1959
