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1、,分娩镇痛临床应用,分娩过程对产妇生理影响,产妇耗氧增加，原己增加的基础上再增加60% MV增至正常的300% 过度通气至PaCO2降低(20mmHg) 宫缩间歇期低通气致一过性母、胎低氧血症 心输出量在孕期基础上再增45% (宫缩时挤出300-500ml血入中心循环) 胎儿娩出时，强烈宫缩加下腔静脉压迫解除，短期内心输出量可比产前增加80%。,分娩痛对母婴的影响,分娩镇痛的益处和意义,缓解分娩疼痛的益处 硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可有效减少儿茶酚胺、内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，从而降低产妇的应激反应，并减少由疼痛引起的心输出量增加和血压升高。,分娩镇痛的益处和意义
2、,分娩镇痛的益处和意义 分娩镇痛可提高母婴健康和安全。 舒适化医疗人性化服务 产生良好的社会效益,分娩镇痛相关神经结构和定位,产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位 第一产程 内脏(子宫)痛，子宫 下腹部、 早期T1112 平滑肌等长收缩，宫 背、腰、 后期T10L1 颈扩张，下段退缩 骶、肛门 通过A和C纤维传入 产道伸展扩张 大腿 类似第二产程 第二产程 阴道和会阴部 会阴包括阴道 先露压迫了盆腔 属内脏和躯体痛 直肠、骶 痛敏感结构，阴 部 部N、S24 第三产程 子宫、阴道和会阴 会阴包括阴道、 与第二产程相似 属内脏和躯体痛 直肠和骶、腹 和背部,宫体运动N; T510 感觉 N
3、,T10 L1 宫颈运动感觉; S24副交感N 阴道上部感觉; S24副交感N 下部感觉; S24 脊N前枝 第一产程; T10L1 第二产程; T10 L1, S2 4 第三产程; 同第二产程,对母婴影响小； 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求； 避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇运动； 产妇清醒，可参与分娩过程； 必要时可满足手术的需要。,理想的分娩镇痛,分娩镇痛法 镇痛有效率 非药物性 精神安慰法 10% TENS 25% 水下分娩 不确切 针刺镇痛 不确切 药物性 吸入性镇痛（N2O) 50% 阿片类药物（瑞芬太尼） 60% 左右 会阴神经阻滞 局限 椎管内阻滞 连
4、续硬膜外、CSEA 95%,操作时机,第一产程 经产妇宫口开2cm 初产妇为3cm,穿刺点,一点法 L23或L34，向头侧置34cm 两点法 上点 L12穿刺，向头端置管34cm 下点L45穿刺，向尾端置管34cm,药物 0.1250.25%布比卡因 0.75%1%利多卡因 0.125%0.25%罗哌卡因,予试验剂量为3-5ml，观察5分钟。 首次注射局麻药68ml(10ml)，平面控制在T10L1； 第二产程酌情再给药1012ml，阻滞平面控制在L2S5 ；,给药方法,目的是减轻产道疼痛，会阴松弛，保持腹肌张力，产妇主动增加腹压。 一点法者，加药时避免阻滞平面过高而影响产力。 两点法者，可用
5、较高浓度局麻药如1.5%利多卡因或0.25%布比卡因57ml经下管注入，使会阴肌肉松弛。,避免了分次间断注药造成镇痛作用的波动； 减少了由于分次给药所引起的血压波动及低血压； 采用低浓度局麻药，减轻了对运动神经的阻滞，有利于产妇行动； 减轻了麻醉医师和护理的工作量； 减少感染和导管移位引起的高平面阻滞，耐受良好。,优点有,产程中镇痛需求发生变化时，难以及时调整给药量，导致连续给药超过实际需要，甚至大于按需给药法。,缺点,还有更好的方法？ 答：有，硬膜外自控镇痛(PCEA),优点,孕妇处于主动地位，可最大限度地调控用药量，临床上应用最为广泛。,0.0625%0.125%布比卡因 0.0825%0
6、.2%罗哌卡因 1%利多卡因 芬太尼12g/ml,药物,以局麻药配伍镇痛药(芬太尼)，满足镇痛，减少药量； 镇痛后，宫颈变松、变薄，产妇肛门放松，易致误导产妇过早使用腹压； 在活跃期的减速期，即宫口开至910cm抬高床头40度，并停止注药，以恢复盆底肌张力，加强胎儿先露部对盆底底压迫，刺激产妇产生便意感，主动使用腹压； 选用合适麻醉药，按个体情况调整首剂与注药速度以提高PCEA分娩镇痛产妇的顺产率； 产程中及时发现胎位异常并纠正，对宫缩乏力者排除外头盆不称后，应用缩宫素，有利于提高产妇的顺产率。,注意要点,适 应 症,“在不存在医疗禁忌的情况下，产妇要求减轻分娩疼痛就是有效的治疗适应症” AS
7、A & ACOG,禁 忌 症,产妇拒绝接受 不能放置硬膜外导管。比如，做过某些腰椎手术的产妇 对产妇可能造成危害的医疗情况：血小板和凝血机制障碍的，和局部有感染的。,分娩镇痛时机的选择,“早期行椎管内无痛分娩并不会增加剖宫产的风险，并且与全身性使用镇痛药相比，椎管内无痛分娩会缩短产程。” Wong CA The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. New England journal Med, 352(2005), pp. 655665.,低浓度局麻药 （0.
8、125%罗哌卡因）,充分镇痛 减轻运动阻滞,椎管内分娩镇痛药物,阿片类药物 （吗啡，芬太尼，舒芬太尼）,硬膜外效果不满意的处理,镇痛不全 双侧镇痛不全-追加局麻药 单侧镇痛不全-侧卧于痛侧位，追加局麻药，仍无效退管 腰背痛-多见于胎儿枕后位，追加阿片类和局麻药 第二产程镇痛不全-产妇坐起，追加局麻药 处理后效果仍然不佳：重新置管,硬膜外导管的作用,分娩镇痛 预防性置管：变急诊手术为择期手术，避免全麻 产后其它手术麻醉：结扎，清宫,产前发热 高危产妇的麻醉选择 全程分娩镇痛 镇痛泵配置 侧切真的必要吗？ 可行走式分娩镇痛有必要吗？ 连续胎心检测的意义 椎管内阻滞是否会引起腰痛,分娩镇痛的几个问题
9、,产前发热宫内感染 T38.0 ，无WBC ，FHR 观察不予处理 T38.0 ，伴WBC ，FHR改变 给予处理,产前发热,子宫肌收缩产热增加的散热，部分是通过呼吸急促实现的 分娩镇痛后，呼吸急促不复存在，散热减少，体温升高,以子痫前期产妇为例，首选椎管内分娩镇痛 有效控制疼痛，减轻对疼痛的高血压反应 降低体内儿茶酚胺水平 改善绒毛血流灌注 如需急诊剖腹产，避免风险更高的全麻,高危产妇的麻醉选择,全程分娩镇痛,第一产程潜伏期,第一产程活跃期,第二产程,第三产程,国内的分娩镇痛,潜伏期不做-影响产程 最新研究：分娩镇痛时机对产程、剖宫产率无影响 Wong CA The risk of cesa
10、rean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. New England journal Med, 352(2005), pp. 655665.,第二产程停药-影响用力 最新研究：第二产程停药不减少钳产和剖宫产 Rouse DJ, Weiner SJ, Bloom SL, et al. Second-stage labor duration in nulliparous women: relationship to maternal and perinatal outcomes. Am J Obst
11、et Gynecol 2009; 201:357.e1-7.,低背景剂量，高自控剂量 脉冲式 优于匀速持续输注： 硬膜外泵不同于静脉泵，没有“心脏” 脉冲式加病人自控减少药物使用剂量 低浓度，高容量 浓度过高影响运动神经，增加钳产率,镇痛泵配置,传统侧切的目的 疼痛不能配合用力，易造成会阴撕裂伤 侧切的危害 疼痛 盆底松弛 （大便、小便、性生活） 分娩镇痛后 产妇保存了体力，能配合正确用力,侧切是否必要,可行走式分娩镇痛有必要吗,目前研究表明可行走式分娩镇痛并不加快产程进展，可能因下肢肌力下降带来不确定安全因素。,相关宣传与教育,宣传分娩镇痛的工作,孕妇学校 宣传材料 宣传展板 媒体（电视、报
12、刊等）,健康教育,预备分娩教育,帮助产妇和家属了解分娩的生理过程 妊娠期母体变化、临产先兆、分娩过程、和新生儿护理 消除对分娩的恐惧与焦虑,健康教育,分娩准备教育,介绍分娩环境、产房设施、助产人员及各种服务支持措施，消除因陌生而产生的惧怕心理 训练分娩配合方法-宫缩时的呼吸运动与按摩方法； 合理进食饮水 及时提供产程进展的相关信息，给予支持和鼓励，树立分娩信心； 告知分娩过程中胎儿是觉醒的、并主动参与分娩活动，母子共同努力。,分娩准备教育,认识分娩痛对母婴健康的影响 认识分娩镇痛的意义 了解分娩镇痛的各种技术及相关要求 向产妇详细介绍所能提供的各种分娩镇痛技术及其利弊 让产妇及支持者进行充分的
13、知情选择。,镇痛效果的护理评价,主观评价标准 产妇对分娩过程的感受 -产妇获得安全、幸福的分娩经历是分娩镇痛术的最终目标 麻醉医师、产科医师、助产士的相互评价 -工作的配合与协同性。,分娩镇痛中助产士的作用与地位,产妇正常分娩的处理多以助产士为主体 助产士掌握了大量的第一手资料 产科医师与麻醉医师对产妇的信息大多来自助产士的观察,助产士在分娩镇痛的工作中起着重要的作用,获取产妇疼痛信息 创造一个有信任感的环境，增强了产妇接受镇痛及其及其相关治疗信息的愿望 更有助于帮助麻醉科医师调整疼痛治疗方案 掌握一定的疼痛的心理、分娩镇痛方法及病人自控镇痛技术（PCA）治疗等方面的知识 宣传分娩镇痛技术；
14、选择分娩镇痛时机； 配合麻醉科医师操作； 监护母婴生命体征等,分娩镇痛术前准备,认知准备-产妇及家属的知情选择 术前宣教-助产士 术前谈话-产科医师、麻醉医师 医学准备-了解病史（既往疾病、麻 醉使用情况）、出凝血情况（3T试 验）、有无禁忌症 用物准备-麻醉穿刺包、药品、环境 等。,术中配合,环境准备 适合麻醉操作的环境 操作准备 建立静脉通道； 监测生命体征； 协助摆好穿刺体位； 关心体贴产妇，取得产妇配合,术后观察,观察术后反应 识别麻醉并发症 观察产妇生命体征 密切观察产程进展，特别是宫缩情况 （在镇痛效果最好时维持有效宫缩-必要时加用催产素） 胎儿情况。,人力资源的管理,拥有一支高素质的、高业务水平，具有进取精神的优秀团队，而这支团队最基本的组成是产科和麻醉科的医护人员 人性化服务的实施者 麻醉科医师 + 助产士,制定并遵守各项规章管理制度 医疗风险降至最低的可靠保证,分娩镇痛的工作程序及具体内容（签字、操作、监护、记录、登记、收费） 麻醉科医师的工作职责 助产士的工作职责 分娩镇痛的工作常规 麻醉药品的管理制度 医护人员的业务培训制度,观念的更新,“分娩必痛”的传统观念已发生改变 生活质量的日益提高 提供多层次的服务，增强医院竞争力 人文关怀的医疗理念 “治病型” “治病型+服务型”,助产士、 产科医师、 麻醉医师 三者协同是分娩镇痛成功的保证,
