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1、2011广东省住院医师规范化培训理论统考复习总结临床药理学部分临床药理学考纲考点归纳第一部分 绪论1、 掌握临床药理学的概念、主要研究内容及主要职能；新药的临床药理评价。1、临床药理学主要是以人体为对象，研究药物与人体之间的相互作用关系和规律的一门新兴学科。2、临床药理学的主要内容：临床药效学：研究药物对机体的影响或机体的变化。临床药动学：主要研究药物的体内过程及体内药物浓度随时间变化的规律。毒理学研究或药物不良反应（ADR）临床药物试验（clinical trails）药物相互作用（drug interaction）研究：指病人同时或在一定时间内先后使用两种或两种以上药物时，所出现的复合效应
2、3、 临床药理的四个职能新药评价和上市药物的再评价：首要任务对ADR进行监督与调研临床药理学教学培训开展临床药理服务工作4、 新药临床药理学评价又称为临床药理试验临床试验的三项基本原则：重复、随机、对照临床试验的主要任务对新药的有效性与安全性做出科学评价，通过血药浓度监测调整给药方案，安全有效的使用药物监察上市后药物不良反应，保障人民用药安全通过医疗与会诊，合理使用药物，改善病人的治疗二、熟悉临床药理学的发展概况。三、了解临床试验方法学与道德要求第二部分、临床药代动力学1、 掌握药代动力学主要参数的概念、意义及计算方法。1、 半衰期：其中消除半衰期（t1/2）最重要，指血浆中药物浓度下降一半所
3、需的时间。 按一级速率消除的药物t1/2为一恒定值2、 时量曲线C-T：药物浓度-时间曲线图，用药后，由于药物的体内过程，可使药物在血浆的浓度（量）随着时间（时）的推移而发生变化，以时间为横坐标，药物浓度（或对数浓度）为纵坐标绘制的图形。3、曲线下面积AUC：药物从零时间至所有原形药物全部消除这一段时间的药-时曲线下的总面积，反映药物进入血循环的总量（代表一次用药后的吸收总量，反应药物的吸收程度）。4、总清除率CL：单位时间内有多少毫升血中的药物被清除，是正确估算药物从体内消除速度的唯一参数ml/min。 CLkV假设生物利用度完全：给药速率 = CLCss 5、表观分布容积Vd：假设体内药物
4、均匀分布时，由血药浓度推算得到的药物分布体液容积，单位为L或L/kg。 Vd=A(体内总药量)/C(血药浓度) Vd意义： 用来估算血容量及体液量 5L分布于血液 10-20L细胞外液 40L全身体液 40L某一器官内浓集 反映药物分布的广泛性或与组织结合的程度根据药物的分布容积调整剂量6、生物利用度（F）：应用药物或药物制剂后所 能达到体循环的程度（药物吸收速度与程度的 一种度量） 影响F的因素： 吸收前的药物降解 吸收后的首过消除 F绝对 = AUC（po）/ AUC（iv）100% F相对 = AUC（试验）/ AUC（参比）100%7、达峰浓度Cmax：药物经血管外给药吸收后的血药浓度
5、最大值8、达峰时间tmax：达到药峰浓度所需的时间9、稳态血药浓度Css：属于一级动力学消除的药物，在恒量恒速重复多次给药4-5个t1/2后，给药量与消除量达到动态平衡，体内药物的总量不再增加而达到稳定状态，曲线趋向平稳，此时的血药浓度称为稳态血药浓度Css意义其高低与给药总量成正比 其波动幅度与给药间隔成正比 达到稳态浓度的时间与t1/2成正比9、负荷剂量(loading dose，DL)：为了使血药浓度迅速达到所需要的水平，在常规给药前应用的一次剂量。DL =CpVd/F R（给药速度）=CpCL 2、 熟悉一、二房室模型，一级和零级动力学特征。1、 一室模型：假设身体一个房室，给药后药物
6、瞬间分布到全身。2、 二室模型：假设给药后药物在体内有不同的速率分布过程（速率大的中央室，小的周旁室）中央室：包括血液、细胞外液以及心、肝、肾、脑腺体等血液供应充沛的组织；周旁室：代表脂肪、皮肤或静息状态的肌肉等血流供应较少的组织。3、 一级动力学特征（一级速率过程）：任一时刻体内药量（X）的消除速率（dX/dt）与体内当时的药量成正比。见于大多数药物的吸收分布和消除（被动扩散）。4、 零级动力学特征（零级速率过程）：药物的消除速率在任何时间都恒定，与药物浓度无关。3、 了解药物的体内过程及其影响因素，以及临床药代动力学研究进展。第三部分、治疗药物监测与给药方案1、 掌握治疗药物监测(TDM)
7、的概念、目的及其在临床中应用的临床指征。1、 概念：TDM是在药代动力学原理的指导下，应用现代先进的分析技术，测定血液中或其他体液中药物浓度，获取有关药动学参数，用于药物治疗的指导与评价。2、 目的：指导临床合理用药方案的制定和调整，以及药物中毒的诊断、治疗，以保证药物治疗的有效性和安全性。3、临床应用指征（7个 人卫3版p27）药物的有效血药浓度范围狭窄（如强心苷类）某些药物同一剂量可能出现较大的个体间血药浓度差异（如三环类抗抑郁药）具备非线性药代动力学特征（如苯妥因纳、茶碱、水杨酸等）肝肾功能不全或衰竭的患者使用经肝脏代谢消除（利多卡因、茶碱等）或经肾排泄（氨基糖苷类抗生素等）的要药物时，
8、以及胃肠功能不良的患者口服某些药物时发现长期用药的患者的不依从性；或某些药物长期使用后产生耐药；诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起药效的降低（或升高）怀疑患者药物中毒，尤其在药物的中毒症状和剂量不足的症状类似，而临床症状有不能明确辨别时。（如普鲁卡因胺治疗心律失常时过量可引起心律失常；苯妥因纳中毒引起的抽搐与癫痫发作不易区别）合并用药产生相互作用而可能影响疗效时。培训课件增加三点！药代动力学的个体差异很大；常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及医疗事故提供法律依据；当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。（或参考：近年来有关TDM临床指征的一般性原则病人是否使
9、用了适用其病症的最佳药物？药效是否不易判断？血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？药物对于此类病症的有效范围是否很窄？药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？）附（了解）：目前临床常需进行TDM的药物作用类别 药物强心苷类 洋地黄毒苷 地高辛抗心律失常药 普鲁卡因胺 丙吡胺 利多 奎尼丁 胺碘酮抗癫痫药 苯妥因纳苯巴比妥丙戊酸钠卡马西平乙琥胺三环类抗抑郁药 阿米替林 去甲替林 丙咪嗪 去甲丙咪嗪抗哮喘药 茶碱氨基糖苷类 庆大霉素 妥布霉素 卡那霉素其他抗生素 氯霉素 万古霉素抗
10、肿瘤药 甲氨蝶呤免疫抑制剂 环孢素看风湿药 水杨酸 2、 熟悉血药浓度与药理效应和毒性反应的相关性，以及给药方案设计和调整的方法。1、 对大多药物而言，药理效应的强弱和持续时间、与药物的受体部位的浓度呈正比。血药浓度间接反映了药物在受体部位的浓度。 多数药物的血药浓度与药理效应具有良好的相关性。这种相关性甚至持续到血药浓度与毒副反应程度相关上。2、 有效血药浓度范围：通常是指最低有效浓度MEC与最低中毒浓度MTC之间的血药浓度范围。临床上常将此范围作为个体化给药的目标值，以期达到最佳疗效和避免毒副反应。3、设计或调整给药方案，首先必须明确两点：目标血药浓度范围药代动力学参数的来源。 简易方法：
11、稳态一点法 重复一点法肾衰时的参数修正 3、 了解治疗药物监测的实施方法：首先需要设立目标效应。据此及病人的具体情况(生理、病理学参数等)、有关临床指征(肝肾功能等)、以往的用药反应等设定目标浓度。然后选择合适的群体药代动力学参数计算负荷剂量、维持量或试验剂量。根据具体情况确定测定样品。一般多采取血浆样品，测定其中药物的总浓度。在此过程中应注意观察药效、毒副反应及其它临床指标。 第四部分、临床用药中的药效学问题1、 掌握量效关系和量效曲线，以及受体学说的基本概念和基本过程。1、 量效关系：是从量的角度阐明药物作用的规律性，药物的药理效应随着剂量或浓度的变化而变化，二者之间规律性变化叫量效关系。
12、2、 以药物的剂量或对数剂量为横坐标，以药物效应实际数值或百分率为纵坐标作图可得量效曲线。 在量效关系中表达的效应有两类：“量反应”，即在个体上反映的效应强度，并以数量的分级来表示，其量效曲线称“量反应”的量效曲线；另一类是“质反应”，即在一群体中（大样本），某一效应（如死亡、生存、惊厥、睡眠、治愈等）的出现，以阳性反应的出现频率或%表示，其量效曲线称“质反应”的量效曲线。任何量效曲线都能表达以下信息:最小有效量/阈剂量最大作用强度/最大效应/最大效能：是指药物效应达到最大，曲线形成平台,此后再增加剂量效应不再增大。效价强度：指药物产生一定强度的效应时所需要的剂量。达到同样效应，剂量愈小者效价
13、强度愈大。曲线的斜率：反应了机体对药物的敏感性。越敏感斜率越大，斜率大表示剂量增加时效应增强的幅度大；通常药物量效曲线的中段斜率最大，因此，这一阶段所表示的数量（如半数有效量，半数致死量等）有更大的重要性。曲线数值变异程度临床用药通常多以半数有效量（ED50）做参考来选择治疗用量（治疗量）。3、 受体学说概念：受体是首先与药物结合并能传递信息、引起效应的细胞成分它是一种大分子蛋白质，存在于细胞膜、细胞浆或细胞核内。药物（配体）与受体结合而引起生物效应不仅需要具有亲合力，而且必须具有内在活性。参看网络：药物与受体结合作用的特点：A 高度特异性 B 高度的敏感性 C 受体占领有饱和性 D 可逆性激
14、活受体产生效应的过程：受体通过不同机制将信息转导到效应细胞，改变效应细胞的功能而发生生理效应。基本过程如下：受体与细胞膜上的离子通道偶联，激活后使胞内相应离子的浓度发生改变；受体与G蛋白偶联，激活后进而激活某些酶（如腺苷酸环化酶、磷脂酶C等），由此生成或释放出新的活性物质（即第二信使、第三信使），进而影响胞内多种蛋白激酶的活性；有点受体本身就包含某种酶，受体激动或可直接激活这些酶而传到信息；还有的是通过调节基因转录，影响特异活性蛋白质的生成。 受体拮抗药和部分激动药 受体的反向激动药 储备受体与沉默受体 受体特异性的相对性受体的调节：受体的数目（或密度）可因其配体的存在与否或其他因素的影响而发生调节变化。常见调节：向下调节（下调）：受体激动药的浓度增高时，受体的数目会适当减少；向上调节（上调）：激动药的浓度低于正常，或者受体被拮抗药阻断或因其他原因被抑制时，受体的数目会适当增多。受体学说与临床用药 A 受体反馈调节对药效的影响 B 受体本身的变化对药效学的影响 C 内源性配体（激动剂）对药效的影响（以下人卫3版4点） A 受体的调节变化对药效学的影响 B 内源性配体对药效学的影响 C 协同和拮抗的新概念（作用相同的药物可以产生拮抗
