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1、病例分享,急性早幼粒白血病并发ARDS 河北大学附属医院急诊医学科,病例介绍,患者青年女性，28岁，已婚，职工，河北顺平人。主因发热、乏力6天于2016-02-22 8:00入住血液科。,病例介绍,患者入院6天前无明显诱因出现发热，T：39，伴乏力、头晕、头痛，偶有咳嗽，咳黄痰。02-21就诊顺平县医院。,病例介绍,血细胞分析： WBC 87.61109/L RBC 1.61 1012/L Hb 50.0g/L PLT 25.0109/L,病例介绍,当地可疑白血病，转我院。 急诊血细胞分析：WBC 102.1109/L RBC 1.78 1012/L Hb 57.3g/L PLT 23.910
2、9/L,病例介绍,急诊处置： 完善输血相关检查； 悬浮红细胞2单位静点； 收入血液科。,病例介绍,血液科诊断：急性白血病？感染性发热。 处置：11：00 骨穿； 羟基脲 2.0 口服 日二次 应用1天；,病例介绍,病例介绍,病例介绍,血液科诊断：急性早幼粒白血病 处置：16:00 亚砷酸氯化钠注射液10mg 静点，日一次，应用4日。,病例介绍,2016-02-22 胸片,病例介绍,病情变化：02-24出现呼吸困难、颜面水肿、尿量减少。心率110次/分，BP 85-90/40-50mmHg, 吸氧2L/分下SPO2 90%。,病例介绍,血液科诊断：APL分化综合征。 处置：加大吸氧流量； 地塞米
3、松 10mg 日二次入壶； 补充羟乙基淀粉减少渗漏综合征。,病例介绍,2-25日病情变化：尿少、浮肿加重、低氧血症。 血气分析：pH 7.36 PO2 48mmHg PCO2 37.0mmHg Lac 8.3mmol/L K 2.5mmol/L。 葡萄糖：14.5mmol/L。,病例介绍,诊断：型呼吸衰竭 乳酸酸中毒 处理：更换储氧面罩； 停用砷剂。,病例介绍,02-27，呼吸困难加重，水肿加重，端坐位，双肺可闻及湿啰音。继续储氧面罩吸氧。 特殊处理：柔红霉素60mg静点。,病例介绍,02-28日凌晨，呼吸困难加重，血氧饱和度不能维持。床旁心超：全心增大，肺动脉高压。处理：无创呼吸机辅助通气。
4、 12:00 气管插管，呼吸机辅助呼吸，转入急诊ICU。,病例介绍,转入情况：呼吸机模式-PC，PEEP 10cmH2O FiO2 100% PC 15cmH2O f 45次/分。从气管插管处大量血性泡沫样痰溢出。,2016-02-29日胸片,病例介绍,处理：限制液量； 利尿剂脱水； 美罗培南+氟康唑抗感染。 糖皮质激素。 输注红细胞、冰冻血浆、血小板。 结果：24小时利尿7000ml。,2016-03-02 胸部CT,2016-03-02 胸部CT,病例介绍,处理：呼吸机 小潮气量 高PEEP 拉水 俯卧位通气 对症支持治疗,2016-03-10 胸部CT,2016-03-10 胸部CT,病
5、例介绍,处理：2016-03-12 日拔出气管插管，给予无创呼吸机，后改面罩吸氧，鼻导管吸氧。,2016-03-14 胸部CT,病例介绍,2016年03月16日转回血液科继续专科治疗。,2016-03-28 胸部CT,2016-03-28 胸部CT,病例讨论,什么是分化综合征？ APL在使用维甲酸或亚砷酸诱导缓解治疗过程中出现的致命性并发症。最初成为维甲酸综合征。临床表现为发热、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、体重增加、低血压、急性肾衰甚至死亡。,病例讨论,机制：细胞因子大量释放和粘附分子表达增加。 治疗：应用糖皮质激素、吸氧、利尿,病例讨论,ARDS 1967年由As
6、hbaugh提出，称为成人呼吸窘迫综合征。当时定义为“氧疗难以纠正的严重呼吸困难、呼吸急促、发绀，肺顺应性降低以及胸部X线片上可见弥漫性肺泡浸润”的一种疾病。 纳入病例12人，包括多发伤、药物中毒、胰腺炎、病毒性肺炎等，死亡9人。,病例讨论,病例讨论,病例讨论,1994年 欧美联合会议制定了ARDS诊断标准： 急性起病的呼吸困难。 PaO2/FiO2200mmHg（不论PEEP水平） PAWP 18mmHg或无左房高压的证据。 正位胸片上双肺弥漫性侵润影。,病例讨论,病例讨论,病例讨论,2011年柏林标准,病例讨论,2011年柏林标准,病例讨论,ARDS的分层治疗： 无创通气和高流量氧疗 有创
7、机械通气 液体管理 肺复张,病例讨论,病例讨论,俯卧位通气,病例讨论,俯卧位通气治疗ARDS的优势 促进气体分布均匀 改善通气血流比和氧合 降低呼吸机相关肺损伤的发生风险 降低危重患者的病死率!,病例讨论,俯卧位通气治疗ARDS的优势 促进气体分布均匀 改善通气血流比和氧合 降低呼吸机相关肺损伤的发生风险 降低危重患者的病死率!,病例讨论,俯卧位通气的适应症 不同ARDS患者 重度ARDS患者（PaO2/FiO2100）：强烈推荐！ 中度ARDS患者（100 PaO2/FiO2 200）：推荐！ 轻度ARDS患者（200 PaO2/FiO2 300）：不推荐 早期病变：48小时,病例讨论,俯卧
8、位通气的禁忌症 绝对禁忌症 不稳定的脊柱损伤 颅内压增高 相对禁忌症 开放性腹部切口 多发伤伴不稳定骨折 孕妇 严重的血流动力学不稳定 腹腔内高压,病例讨论,俯卧位通气的实施,病例讨论,俯卧位通气持续时间 一项随机研究采用每日7小时，连续7日，结果：氧合改善明显改善，死亡率无变化。 分层 PaO2/FiO288患者死亡率降低 肺内ARDS小于2小时，肺外ARDS大于2小时。,病例讨论,病例讨论,压疮的预防 减压垫 左右变化头部受压部位（2小时/次） 抬高床头。,病例讨论,俯卧位通气的终止 氧合显著改善 仰卧位：PEEP10，FIO2 0.6 PaO2/FiO2150 氧合无改善或恶化 出现严重的并发症：如血流动力学严重不稳定,病例讨论,谢 谢,
