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1、第十六章 分娩镇痛 analgesia in labor,何顺厚,1,分娩镇痛,了解分娩疼痛对母子的影响及理想分娩镇痛的条件 熟悉镇痛药对母子的影响 掌握分娩痛的有关神经分布及疼痛的原因 掌握常用的分娩镇痛的方法,第一节 概述,分娩疼痛的现状 分娩疼痛对母子的影响 分娩镇痛必要性和意义 对分娩镇痛的认识 分娩镇痛的历史 理想分娩镇痛的条件 分娩镇痛的方法,3,分娩疼痛的现状,疼痛的发生率： 分娩痛是多数妇女一生中所遇的最剧烈疼痛 Bundsen发现77%初产妇分娩过程中遭受剧烈疼痛 Bonica在35人国家，121个产科中心的观察表明：分娩发生轻微疼痛和不痛的约15%，中度疼痛35%，剧痛30
2、%，20%为极度剧烈的疼痛 剧痛可使产妇情绪紧张、焦虑烦躁并影响胎儿 担心剧痛可导致剖宫产率上升,4,分娩痛对产妇和胎儿的影响,分娩痛：正式临产后，由于宫缩和宫颈扩张所致的产痛 临床表现：宫缩时病人感到腹痛，特别是耻骨上区疼痛显著，伴有腰痛、骶尾部痛。宫缩间歇期疼痛缓解.分娩痛在第一产程最为显著，在第二产程只有坠胀感，并有排便、屏气用力的感觉和动作，此时宫口已开全，需病人清醒合作，运用腹压迫出胎儿。所以，分娩镇痛适宜用于第一产程,5,对机体的影响,病人焦虑、恐惧，血中肾上腺皮质激素和儿茶酚胺增加，肌肉痉挛，过度通气，低碳酸血症，均可使子宫血流量减少达25，影响胎儿心率及氧离曲线左移，供氧能力降
3、低23 分娩痛对产妇和胎儿无任何益处，所产生的神经内分泌反应可引起胎儿和母体的一系列病生改变,表1 分娩痛对产妇和胎儿的影响,7,分娩镇痛的现 状,欧美国家硬膜外分娩镇痛率85%，英国90%，法国儒勒凡尔纳大学妇产医院统计显示为95% 我国则不足1%，原因： 孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度低 产科医师和助产士对分娩镇痛不认可和接受程度不高 麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识不够 疗费用也是突出的问题,8,分娩镇疼的必要性和意义,美国妇产学会（ACOG）早就提出，整个分娩过程中对疼痛的关注是第1位的，让产妇在分娩过程中忍受痛苦是不人道的。应该让产妇在微笑、愉快中分娩，而不是在呻吟、痛苦、挣扎
4、中迎接新生命的到来 就提高围生医疗质量而言，实施分娩镇痛势在必行 缓解分娩痛对产妇和新生儿有很大益处 ，有助于产妇的身心健康，降低母婴的死亡率,9,对分娩镇痛的认识：挑战传统观念,“分娩必痛”、“产痛是正常的生理过程”、“生小孩哪有不痛的” 因此分娩痛常被忽略。随着经济发展，文化、精神质量的提高，要求“无痛分娩”的产妇越来越多 提高和优化分娩镇痛质量确保新生儿及产妇的安全是麻醉科和产科共同的目标,10,分娩镇痛的历史,远古时代，念咒挂符以减轻分娩痛 1660年Wecker首次使用酒精减轻分娩痛 1853年英国的Snow J用氯仿做分娩镇痛 1857年38岁的英国女王Victoria接受氯仿分娩
5、镇痛生下王子Beatrice 1880年Klikovicz将笑气用于分娩镇痛 1885年前苏联学者首次在教科书中阐述分娩镇痛 1901年德国人第一次将腰麻用于分娩 1906年在Austria吗啡用于产科分娩镇痛 1909年在德国骶麻用于分娩 1920年低位硬外麻用于分娩,11,理想的分娩镇痛条件,方法简便，易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求 必要时可满足手术的需要（如硬膜外置管） 产妇清醒合作，可主动参与分娩过程 对母婴影响小，药物对母婴无毒性反应 不会或很少通过胎盘屏障而引起胎儿宫内窘迫和出生后呼吸抑制 不会或很少影响子宫血流量 无运动神经阻滞，不影响宫缩和产程，不会延长产程
6、和导致产后出血,12,常用的分娩镇痛方法,总体分为非药物性和药物性分娩镇痛 常用分类方法分为： 精神预防性镇痛法，可减轻产痛20%30% 针刺镇痛法，可减轻产痛30%40% 药物镇痛法 神经阻滞和麻醉镇痛法,13,毋庸置疑，只有椎管内阻滞方能达到真正意义的镇痛或无痛，其他各种方法只是某种程度上的缓解疼痛。国外发达国家目前采用的基本上都是椎管内阻滞镇痛。对于轻、中度的产痛可以用任何可行的镇痛措施，对于中、重度产痛应该实施硬膜外镇痛,14,第二节 分娩痛的原因,15,一、分娩疼痛有关的神经分布,所以分娩镇痛时，神经阻滞的范围应在T11S4之间，如果神经阻滞的范围超过T11则有可能削弱宫缩影响产程,
7、16,二、分娩疼痛传导通路和机制,随着产程的不断进展，不同时期所涉及的解剖部位不同，因此，不同的产程阶段疼痛具有不同的特点（见表1）,17,表1 分娩期疼痛的传导通路和机制,18,第三节 镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,药物通过胎盘的转运 脂溶性越高，离子化程度越低，越易通过胎盘 药物分子量也影响通过的速度和量，100350 Dalton很快通过；3501000缓慢；1000少量 肌松药因其脂溶性低，离子化程度高，只能微量缓慢地通过 局麻药及全麻药均易通过 分娩止痛中应尽可能少用全麻,19,麻醉性镇痛药对胎儿的影响,中枢抑制作用，通过子宫胎盘屏障进入胎儿血液循环：一是直接抑制胎儿的呼吸和循环；二
8、是产妇缺氧、低血压或高碳酸血症，进而影响胎儿 新生儿肝脏代谢药物的能力差。 麻醉药能通过多种途径影响子宫血流量,20,常用麻醉药对子宫血流量的影响,局麻药：治疗量的局麻药不影响子宫血流 镇痛药：对子宫血流量并无影响，但可抑制呼吸，引起缺氧和CO2潴留 全麻药：深麻醉时引起低血压 儿茶酚胺：收缩子宫血管 在治疗产妇低血压而使用升压药时，不宜采用强烈的血管收缩剂，以免引起子宫血管强烈收缩。麻黄素、间羟胺等对子宫血管收缩作用不强，在临床用量不致影响子宫血供,21,第四节 镇痛药物与分娩镇痛对母体的影响,治疗量的局麻药不影响宫缩。剂量过大或将局部麻醉药误注入血管时则子宫收缩加强 镇痛剂量的哌替啶不抑制
9、宫缩 椎管内麻醉平面不超过T10，宫缩可无影响 全麻药均有宫缩抑制作用 氧化亚氮对呼吸及循环系统无显著抑制作用，对子宫及胎儿无影响,22,第五节 常用的分娩镇痛方法,23,一、椎管内神经阻滞分娩镇痛,目前，所有分娩镇痛方法中，椎管内神经阻滞(neuraxial blockade)最为有效及安全 包括以下内容： 硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 腰-硬联合阻滞 持续蛛网膜下腔微导管镇痛,24,1、硬膜外镇痛,优点 效果确切 无全麻时误吸的危险，并发症少 可满意消除分娩痛对机体的影响，对胎盘功能不全的胎儿也有益处 低浓度局麻药仅镇痛而不影响运动神经 若产妇需行剖宫产，麻醉非常方便 产妇意识清楚，胎儿娩出
10、对产妇精神具有明显鼓舞作用,25,硬膜外镇痛的副作用,宫缩的感觉消失，下腹部以下镇痛区域麻木，低血压，尿潴留，寒战，腹肌收缩无力，还可能影响宫缩 这些副作用都是在药物选择和剂量不当的情况下才有可能发生,26,硬膜外镇痛的适应症,主要用于第一、第二产程的分娩镇痛以及可能的剖宫产或产钳的分娩镇痛 产妇存在分娩疼痛主动要求镇痛者 宫缩较强和分娩过程疼痛剧烈者 产妇有心脏病或肺部疾患不宜过度屏气者 痛阈较低的初产妇 有胎儿窘迫的产妇,27,硬膜外镇痛的禁忌证,原发性或继发性子宫收缩无力者 产程进展缓慢者 失血较多，循环功能不稳定者 有先兆子宫破裂者,28,操作方法,阻滞方法以双管法为好L12、 L45
11、 单管法即一点穿刺置管法多选择L23间隙向头侧置管 注意： 穿刺时取左侧卧位，避免压迫下腔静脉 开放静脉，必要时给药和防止出现低血压 局麻药与催产素同时应用易引起胎儿并发症，必须要待局麻药注入后15分钟方可继续静滴催产素,29,硬膜外镇痛药物选择,局麻药 镇痛效优，为减少对循环的影响，镇痛平面不宜过广，一般保持在脐以下对冰冷感觉消失或痛觉减退，而且下肢不出现麻木感为宜。常用丁卡因、左旋布比和罗哌 阿片类药物 不抑制感觉、运动、交感神经 为减少对新生儿的呼吸抑制，应选用作用时间较短的瑞芬太尼，并在产程后期减少用量直至停用,30,参考配方,0.1%布比+2g/ml芬太尼10ml(含10mg布比和2
12、00g芬太尼)的负荷量，并以710ml/h持续硬膜外维持或5ml/h间断给药 0.150.2%罗哌10ml，间歇追加5ml 0.2%罗哌卡因10ml，并以0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼10ml/hr维持,31,用药时间,一般宫口开至3-5cm行硬膜外穿刺置管用药，过早可能抑制必要的痛反射而影响产程，太迟则往往不能达到满意的镇痛效果。宫口开全即停药，以免药物残留造成新生儿抑制,32,椎管内镇痛的不良反应,一般并发症：低血压、头痛比较轻微 严重的、持续的、和威胁生命的并发症比较少见 常见不良反应：对产程的影响、对胎盘血供的影响、对胎儿循环的影响和对新生儿的影响,33,硬膜外镇痛对宫缩和产程的影
13、响,由于用药种类、药物浓度以及用药时间的不同，椎管内镇痛对宫缩的影响各不相同 一般局麻药浓度越低、用药时间不要过早，镇痛过程中辅以一定量的催产素，都可以减轻宫缩抑制作用,34,对胎心的影响,硬膜外分娩镇痛时，可以出现胎心率加快或减慢 引起胎心率改变的可能因素很多 芬太尼的心率抑制作用 局部分娩镇痛时，一旦出现任何不能改善的胎盘血流下降、胎儿心率改变，应当机立断，终止自然分娩，以确保母婴安全,35,患者自控硬膜外镇痛 (Patient-Controlled Epidural Analgesia，PCEA),优点：最大限度减少药物用量，便于患者自行给药，减少了医务人员的工作量，该方法使产妇在分娩过
14、程中有良好的自控感和自尊感 PCEA设定 首剂、锁定时间、背景量及小时限定量,36,2、蛛网膜下腔阻滞,单次蛛网膜下腔可单次给药，多给予脂溶性阿片类药物，该方法优点在于起效快、方法简单，但是作用时间短暂，作用时间上不能与整个产程相匹配,37,3、连续蛛网膜下腔微导管阻滞,采用28G导管将舒芬和/或布比分次小剂量注入蛛网膜下腔，可以获得持续有效的镇痛 该法可以弥补单次蛛网膜下腔阻滞的不足，避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用 该法对导管要求高，在置管期间有可能造成神经并发症，如马尾综合征,38,4、蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞(CSE),两点穿刺法、联合穿刺法 镇痛良好，并且不伴有运动神经阻滞
15、，产妇可以随意行走。故该方法又称为可行走的硬膜外阻滞镇痛,39,CSE的用药,常用短效、脂溶性阿片类药物，如芬太尼和苏芬太尼(芬太尼为2.510g) 吗啡用于椎管内分娩镇痛，缺点在于起效慢、镇痛不完全、恶心、皮肤瘙痒及迟发性呼吸抑制 若单独应用阿片类药不能满足第二产程的分娩镇痛，可以复合小量局麻药如2.55g舒芬+2.5mg布比，这样既可以提供不伴运动阻滞的即时镇痛，又可以提供更长的镇痛时间,40,CSE并发症和副作用,皮肤瘙痒 多由脂溶性阿片类药物引起，但通常瘙痒程度轻，持续时间短，无需治疗 恶心/呕吐、低血压、尿潴留 子宫激惹 胎心减慢 产妇呼吸抑制 多由阿片类药物引起，发生突然；故用药后
16、应当常规监测产妇呼吸状况，不少于20分钟 腰麻后头痛 采用微创腰麻穿刺针，发生头痛的几率明显降低,41,5、骶管阻滞,阻滞骶神经使产道和骨盆底松弛，外阴和会阴痛消失，但不能消除宫缩痛 缺点： 仅阻滞骶段神经，所以只适用于第二产程 裂孔解剖异常多，穿刺困难增加，易增加感染 产程晚期穿刺有误伤胎头和直肠的危险 硬骶联合：在第一产程中采用腰部硬膜外给药；在第二产程采用骶管给药,42,二、静脉给药分娩镇痛,指征： 产妇精神紧张、恐惧、忧虑，造成分娩痛剧烈，不能忍受 子宫收缩不协调，影响子宫收缩强度或出现胎心率异常变化 宫颈口或子宫下段坚硬，影响宫口扩张速度 产妇血压较高，兼有镇静降压的目的,43,选择镇静止痛药物的原则,对产妇及胎儿无危害 对产力无干扰 不致引起产妇精神状态模糊 给药方便迅速 目前普遍应用的药物是哌替啶、异丙嗪、地西泮，或是三种药物联合应用,44,静脉给药分娩镇痛注意事项,产妇应一般情况良好，重要脏器及功能无损害，无任何妊娠或分娩并发症 子宫、产道、胎位、胎盘及胎儿发育均无异常，估计胎儿可以从阴道安全分娩 镇痛时，第一、二
