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1、附表 5 医疗机构申请执业登记注册书(示范文本)设置单位 xxx 医院 （章）组建负责人 xxx （章）登 记 号 0 0 3 1 5 0 1 1 0 1 0 4 2 1 0 1 1 2（医疗机构代码）申请日期 x 年 x 月 x 日批准文号 x 字（x）第 x 号中华人民共和国卫生部制附表 52 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 xxx 医院 开业日期 x 年 x 月登记号（医疗机构代码） 0 0 3 1 5 0 1 1 0 1 0 4 2 1 0 1 1 2所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （1）隶 属关 系(1)中央属 (2)省、自治区、直
2、辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟) 属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县( 旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇) 属(8)村属 (9)其他 （ 2 ）主管单位名称 xxx 卫生局 服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+ 境外人员 （ 1）医疗机构地址 北京市 x 区 x 街 x 号电话 xxxxxxxx 传真 xxxxxxxx 邮政编码 1 0 0 0 2 7姓名 xxx 性别 男女 姓名 xxx 性别 男女出生年月 xx 年 x 月 x 日专业 临床 出生年月 x 年 x 月 x 日专业 临床 职务 院长 职称 xx 医师 职务 院长 职称 xx
3、 医师 法定代表人最高学历 大学本科主要负责人最高学历 大学本科占地面积 xxxm2建筑面积 xxxm2建筑面积中业务用房方面 xxxm2资金总计 xxx 万元 固定资金 xxx 万元 流动资金 xxx 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病房 巡诊 其他床位数 xxx 张 牙科椅数 xx 张备注附表 531 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 预防保健科 05.04 优生学专业05.05 生育健康与不育症专业02. 全科医疗科 05.06 其他03 内科03.01 呼吸内科专业 06. 妇女保健科03.02 消化内科专业 06.01 青春期
4、保健科03.03 神经内科专业 06.02 围产期保健科03.04 心血管内科专业 06.03 更年期保健科03.05 血液内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.06 肾病学专业 06.05 妇女营养卫生专业03.07 内分泌专业 06.06 其他03.08 免疫学专业03.09 变态反应专业 07. 儿科03.10 老年病专业 07.01 新生儿专业03.11 其他 07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业04. 外科 07.04 小儿呼吸专业04.01 普通外科专业 07.05 小儿心脏病专业04.01.01 肝脏移植项目 07.06 小儿肾病专业04.01.02 胰腺移植
5、项目 07.07 小儿血液病专业04.01.03 小肠移植项目 07.08 小儿神经病学专业04.02 神经外科专业 07.09 小儿内分泌专业04.03 骨科专业 07.10 小儿遗传病专业04.04 泌尿外科专业 07.11 小儿免疫专业04.04.01 肾脏移植项目 07.12 其他04.05 胸外科专业04.05.01 肺脏移植项目 08. 小儿外科04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小而普通外科专业04.06.01 心脏移植项目 08.02 小儿骨科专业04.07 烧伤科专业 08.03 小儿泌尿外科专业04.08 整形外科专业 08.04 小儿胸心外科专业04.09 其他
6、08.05 小儿神经外科专业05. 妇产科 08.06 其他05.01 妇科专业05.02 产科专业 09. 儿科保健科05.03 计划生育专业 09.01 儿童生长发育专业附表 532 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注09.02 儿童营养专业 15. 精神科09.03 儿童心理卫生专业 15.01 精神病专业09.04 儿童五官保健专业 15.02 精神卫生专业09.05 儿童康复专业 15.03 药物依赖专业09.06 其他 15.04 精神康复专业10. 眼科 15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业11. 耳鼻咽喉科 15.07
7、司法精神专业11.01 耳科专业 15.08 其他11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业 16. 传染科11.04 其他 16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸到传染病专业12. 口腔科 16.03 肝炎专业12.01 牙体牙髓病专业 16.04 虫媒传染病专业12.02 牙周病专业 16.05 动物源性传染病专业12.03 口腔粘膜病专业 16.06 蠕虫病专业12.04 儿童口腔专业 16.07 其他12.05 口腔颌面外科专业12.06 口腔修复专业 17. 结核病科12.07 口腔正畸专业12.08 口腔种植专业 18. 地方病科12.09 口腔麻醉专业12.10 口腔颌面医学
8、影像专业 19. 肿瘤科12.11 口腔病理专业12.12 预防口腔专业 20. 急诊医学科12.13 其他21. 康复医学科13. 皮肤科13.01 皮肤病专业 22. 运动医学科13.02 性传播疾病专业13.03 其他 23. 职业病科23.01 职业中毒专业14. 医疗美容科 23.02 尘肺专业14.01 美容外科 23.03 放射病专业14.02 美容牙科 23.04 物理因素损伤专业14.03 美容皮肤科 23.05 职业健康监护专业14.04 美容中医科 23.06 其他附表 533 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注24. 临终关
9、怀科 50. 中医科50.01 内科专业25. 特种医学与军事科学科 50.02 外科专业50.03 妇产科专业26. 麻醉科 50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业27. 疼痛科 50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业28. 重症医学科 50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业30. 医学检验科 50.10 骨伤科专业30.01 临床体液、血液专业 50.11 肛肠科专业30.02 临床微生物学专业 50.12 老年病科专业30.03 临床化学检验专业 50.13 针灸科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.14 推拿科专业30.05 临床细胞分子遗传学专业 50.15
10、 康复医学专业30.06 其他 50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业31. 病理科 50.18 其他32. 医学影像科 51. 民族医学科32.01 X 线诊断专业 51.01 维吾尔医学32.02 CT 诊断专业 51.02 藏医学32.03 磁共振成像诊断专业 51.03 蒙医学32.04 核医学专业 51.04 彝医学32.05 超声诊断专业 51.05 傣医学32.06 心电诊断专业 51.06 其他32.07 脑电及脑血流图诊断专业32.08 神经肌肉电图专业 52. 中西医结合科32.09 介入放射学专业32.10 放射治疗专业32.11 其他附表 541 人 员 情
11、况 （一） 职工 XXX 总数： 其中卫生 XXX 技术人员数其他技术 XX人员数：行政后勤 XX人员数：主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中 医 士中医医生 X X XX XX XX主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西 医 师西医医生 X X XX XX XX主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士中药人员 X X XX XX XX主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西药人员 X X XX XX XX主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检 验 士检验人员 X X X XX XX主任护师 副主任护师 主管护师 护
12、 师 护 士 护理员护理人员 X X XX XXX XXX主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士放射技术人员 X X X XX XX主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士口腔技术人员 X X X XX XX中西医结合医师 其他技师其中：营养师 助产士 其他技士其中：营养士X X X X X X其他中医 其他初级卫技人员 其中：中医学徒 一技之长其他卫技人员X X X X研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员 X X XX X教授 副教授 讲师 助教教学人员 X X XX XX附表 542 人 员 情 况 （二）主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中 医士X X XX
13、 X X X主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西 医 士X X XX XX XX主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药士X X XX XX XX主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药士X X X XX X主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士X X X X X X X主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士X X X X X其他技术人员 其中：高级 中 级 初 级XX XX XX X管理人员无职称人员 0高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工程卫技人员 X XX XX X高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财会人员X X XX X高级职
14、称：XX 中 级 职 称：XXX其他人员工 人： XX 康复治疗人员：XX乡村医生：0 村卫生员：0附表 55 仪 器 设 备 情 况 名 称 数 量 名 称 数 量(1)伽玛刀 (10)照相机 2(2)核磁共振成像仪 1 (11)体外循环机 1(3)全身 CT 2 (12)腹腔镜（手术用） 3(4)头部 CT 1 (13)碎石机 1(5)钴60 治疗机 (14)彩色多普勒成像仪 3(6)加速器 (15)自动化分析仪（10 万元以上） 1(7)500m AX 光机 (16)血液透析机 2(8)800m AX 光机 3 (17)环氧乙烷消毒设备大型仪器设备(9)1000m AX 以上光机普通设备骨密度仪高频治疗仪21附表 56 上一年度业务工作概况门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放病床数实际占用病床日数实际开放总床日数XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX出院者占用总床日数床位周转次
