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1、临床医学论文-视神经减压术治疗创伤性视神经损伤的手术时机作者：金海，侯立军，潘承光，卢亦成【摘要】 目的 总结不同手术时机对视神经管减压术疗效的影响。方法 以关键词“创伤性、视神经损伤、手术时机”检索三大中文数据库，严格按照诊断标准筛查病例，最后收录了 16 篇国内关于视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤的文献报道，通过目前公认的视神经损伤恢复标准判定方法：“无光感、光感、眼前手动、眼前指数、视力表 0.04 以上”，术后与术前视力相比提高 1个等级视为有效，分析了这 16 篇(共 670 例 683 眼)文章，讨论选择不同时机行视神经管减压术病例的术后疗效。结果 670 例 683 眼中外伤后
2、 3 d 以内手术组，手术有效率 77.3；37 d 手术组，手术有效率 65.8；7 d 手术组，手术有效率 30，三组之间相比有统计学意义(P7 d 者 170 眼。所有患者术前、后均使用激素、血管扩张药及维生素等神经营养药物辅助治疗。 经颅视神经管减压术 373 眼，其中，术前无光感 259 例，光感 87 例，眼前手动 11 眼，眼前指数16 眼，视力表 0.04 以上者 0 眼。经鼻内镜筛蝶窦视神经管减压术 199 眼，其中，术前无光感 137 眼，光感 36 眼，眼前手动 18 眼，眼前指数 3 眼，视力表0.04 以上者 5 眼。经鼻外眶筛蝶窦进路行视神经管减压术 111 眼，其
3、中，术前无光感 81 例，光感 11 例， 眼前手动 6 眼，眼前指数 12 眼，视力表 0.04 以上者 1 眼。视力分为无光感、光感、眼前手动、眼前指数、视力表 0.04 以上 5 个等级，术后与术前视力相比提高 1 个等级视为有效。统计学处理：采用 SPSS10.0软件进行 2 检验，P0.05），而 7 d 以上手术组有效率分别为 25.7与 30.8，与前两组相比较差异具有统计学意义（P0.05）。另术前视力无光感者，3 种手术时机其手术效果均较差，而视力在光感以上者，其手术效果相对较好。表 1 视神经管减压术各不同时机的疗效(略)表 2 三种视神经管减压术不同时机的疗效(略)3 讨
4、论 视神经管段神经鞘膜与骨管紧密融合在一起，使神经在骨管内移动空间很小，外伤造成骨折往往会影响视神经。即使没有明显视神经管骨折，由于视神经本身的挫伤导致视神经内出血、水肿，因视神经管的不可让性常导致视神经纤维受压变形进而变性，也可导致视神经严重损伤。出血、水肿、血栓形成和血管痉挛引起的视神经损伤在一定范围内是可逆的，视神经管减压术主要是通过解开视神经骨管，去除骨折压迫及血凝块，使受伤神经易于恢复功能。视神经损伤情况较复杂，术后视力恢复程度很难估计， 这取决于视神经损伤的程度、受伤后的手术时机及手术减压是否充分。虽然对于不可逆性损伤，如视神经的撕裂、梗死和萎缩，手术多无效，但有文献报道17，由于
5、视神经损伤后视神经组织压显着增高，故仍有必要行手术探查，以争取挽救视力的可能，减少伤后并发症。视神经损伤的动物模型研究表明18，伤后手术时间与手术效果间存在明显相关性，伤后越早手术其手术效果越佳。视神经减压术指征：(1)清醒患者视力极度下降或完全丧失者；(2)意识不清或昏迷患者经瞳孔检查及 X 线、CT 检查证实有视神经管骨折者；(3)伴有颅内血肿的视神经损伤需行血肿清除者；(4)经非手术治疗效果不佳，视力进行性下降者。史建波等18通过视神经损伤的动物模型研究发现，伤后 48 h 行手术减压组，其视网膜神经节细胞的数量、视网膜厚度等与未行手术减压组相比差异具有统计学意义；伤后 14 d 行手术
6、减压者其视网膜神经节细胞的数量明显下降，但与未行手术减压组比较差异仍具有统计学意义。然而有研究表明1，术前视力并不是一项预测手术效果的唯一肯定指标，一些患者即使接近失明，除非视神经肯定断裂，只要手术及时仍能获得一定效果。本研究显示术前无光感者，三种手术方式在伤后如能及时手术，均有不同程度的视力提高。从表 1 可看出，术前无光感者在 3 d 内手术，术后视力提高者达 70.8。手术时机选择是关系到手术成败的关键因素之一，也是预测手术效果的重要因素。原则上是越早手术，对视神经功能的恢复越有利。随着外伤后手术时间的延长，损伤神经纤维将从可逆性病变逐渐转为不可逆性病变，治疗效果将随时间延长而变差。本研
7、究表明，三种手术方式均表现为 3 d 以内及时手术者其手术效果最佳，而 7 d 以上手术者其有效率明显下降，这与动物试验基本吻合18。本组中有 1 例患者在受伤后 90 d 行减压手术，术后视力从术前的光感提高到了术后的眼前手动。因此，对于视神经损伤患者在排除视神经完全断裂的情况下，尽可能及时行视神经管减压术，即使受伤时间较长，也不应轻易放弃。【参考文献】1 王剑,王宁利,王文莹,等.外伤性视神经损伤经颅手术时机选择J.中华神经外科杂志,2005,21(9):546-549.2 杨炳湖,荆国杰,李雪松,等.外科治疗颅底骨折并视神经损伤 18 例J.实用医学杂志,2006,22(14):1665
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