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1、长沙民政职业技术学院毕业实践报告 题目：痉挛型脑瘫个案分析 毕业论文毕业病历毕业专题 类型：指导老师：王丹 周春明系 别：医学院康复系班 级：康复1032班 学 号：1026043201姓 名：陈艳凤1.入院记录康复科门诊病历-00001就诊日期：2012.08.11 籍贯：广西 现住址：深圳市龙岗区姓名 戴XX 性别：女 出生日期：2008.12.21（3岁7月）联系人姓名：黄X 电话： 159*主诉： 3岁7月不能独走现病史： G1P1，足月剖宫产（家长要求），产重3.5kg，出生时无窒息，新生儿有轻微黄疸，持续约1+月；无抽搐史，有肺炎病史，无其它疾病史，按计划免疫接种，无过敏史。家族史
2、： 母孕期21岁，孕期中期有轻微感冒，6+月有少量阴道流血，保胎治疗1周。目前情况：现独坐稳，会四爬，不可站，尖足，双手抓物灵活，语言发育可。体检： 神清，反应可，头围48cm，前囟已闭，双下肢肌张力明显增高，Ashworh2级，内收肌张力高，内收肌角25，心、肺、腹（-），双膝反射亢进，双巴氏征（-），双跟腱中度挛缩，双下肢等长。辅助检查： 头颅CT、髋关节X片已做 未见异常（家长口述）初步诊断： 脑瘫（痉挛型双瘫）处理： 1.头颅MRI，髋关节X片2.康复治疗2.首次康复治疗记录记录日期：2012-8-12 治疗项目：PT 患儿姓名：戴XX 性别：女 年龄：4岁家长姓名：黄X 联系电话：1
3、59*诊断：小儿脑瘫（痉挛型+双下肢瘫）合并症：无目前功能状况：1.可四位爬、双膝扶立，不能独站。2.双手抓物灵活，能与人对话交流。3.双膝立位平衡级，站立平衡未建立。存在主要问题：1.双侧下肢肌张力级，髋关节内收60膝关节伸展角100， 踝背屈角40。 2.下肢姿势异常：髋关节内收、内旋，屈膝，踝关节跖屈、内翻，呈“剪刀”步；3.双下肢肌力级 。治疗近期目标：站立平衡级治疗远期目标：独走治疗方法：1. 下肢各关节活动；包括髋关节的前屈、后伸、外展、内收；膝关节的屈曲、伸展；踝关节的背屈、跖屈； 2. 牵拉双侧下肢（腘绳肌、内收肌、小腿三头肌，）训练；3. 下肢肌群抗阻训练；患侧单足支撑（金鸡
4、独立）：患侧单肢充分伸直站立，大腿肌肉充分收缩，膝关节“往后顶”，挺胸收腹收臀抬头，保持平衡，当达到可稳定站立1-2分钟不倒。一般站立5分钟/次，2-3次/组，1-2组/天。 4. 双桥式运动；治疗师对坐在仰卧位患儿足侧，患儿最大限度抬举两上肢，足底着地膝关节屈曲位。治疗师以腋窝向下压迫膝关节保持足关节背屈位。双手保持骨盆稳定，令患儿抬臀做桥式上拱动作。训练时应要求患儿自己努力做，必要时可以使臀部或腹部使用拍击手法，刺激患儿学习自己控制。 5. 蹲起训练；要点是抬头，挺胸直腰，肩胛收缩 ，两脚自然分立，稍窄于肩，一般站立5分钟/次，休息间隔10秒，2-3次/组，1-2组/天。 治疗师签名：陈艳
5、凤3.中期康复治疗记录记录日期：2012-9-23注：于2012-9-3患儿行肉毒毒素治疗内收肌；治疗后功能状况：1.可四位爬、双膝扶立。2.可独站，持续时间2-3秒。3.双膝立位平衡级，站立平衡I级。 存在主要问题：1.双侧下肢肌张力1+级，髋关节内收100膝关节伸展角120，踝背屈角60。 2.剪刀步存在；3.双下肢肌力4级 。近期目标：站立平衡级远期目标：独走治疗方法：1.被动关节活动双下肢；包括髋关节的前屈、后伸、外展、内收；膝关节的屈曲、伸展；踝关节的背屈、跖屈； 2.跟腱牵拉；内收肌牵拉； 3. 下肢肌群抗阻训练；股四头肌等长收缩：即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多
6、做。（大于500次/每日）练习时把手放在大腿尤其是大腿下方稍内侧，体会股内侧肌收缩，务必保证每次收缩都能明确感到。 4.蹲起训练；要点是抬头，挺胸直腰，肩胛收缩 ，两脚自然分立，稍窄于肩，一般站立5分钟/次，休息间隔10秒，2-3次/组，1-2组/天。 5.站立训练；患者先由能坐30分钟而转移到站立训练。由5、15、30、60分钟，因人而异逐渐加时训练。适应后每天训练加起来不少于3小时。 6.平衡训练；训练方法(1) 双手左右侧平举，身体正直，目视前方站稳。(2) 一只脚站立，另一只脚抬起，上身保持不动。(3) 换脚练习，并逐渐延长站立时间。 治疗师签名：陈艳凤4.末期康复治疗记录记录日期：2
7、013-3-12治疗后功能状况：1.可四位爬、双膝立位，可独站，可行走78米。 2.跪位平衡级，站位平衡级。 3. 不可跑跳，单脚站立差，仅12秒。存在主要问题：1.右侧下肢肌张力-级，左侧下肢肌张力级，胫前肌肌张力级；2.内收肌角140，腘窝角160，踝背屈角60。3. 剪刀步略明显。 近期目标：独立行走10米以上远期目标：跳跃治疗方法：1.主动或被动关节活动；包括髋关节的前屈、后伸、外展、内收；膝关节的屈曲、伸展；踝关节的背屈、趾屈； 2. 单腿站立双脚跳跃； 3. 蹲起训练； 4. 站立训练；让患儿站立时身体向前后、左右摇晃，使身体重心向两侧髋、膝部转移，然后让患儿两腿在一前一后情况下，
8、摇晃身体，使患儿在一足负重的情况下提起另外一腿向前、向后进行小幅度跨步动作，或在地上平移足部，两腿交替进行。 5.平衡板训练；(1)双脚尖站立，并从1数到10。 (2)双脚尖站立平稳后，改为单脚尖练习。 6.跨障碍物训练；锻炼患儿的平衡能力，方法：在地面上放一根彩色的绳子或小玩具，也可在地面上划个圆圈，让患儿从上面跨过去，或一连跨过一件物体。 家庭治疗：1.站立架训练； 2.站斜板训练； 3.跨障碍物训练； 4.平衡训练。 治疗师签名： 陈艳凤5.附表.深圳市儿童医院 康复科肉毒毒素局部注射记录表患者基本情况姓名：戴XX 性别： 女 年龄：3岁 7月 父母姓名：黄X 联系电话：159*家庭住址
9、： 深圳市龙岗区 籍贯：江西 就诊日期：2012.08.11 科别：康复科 病因 ：新生儿黄疸 痉挛情况描述：痉挛型双瘫 以往主要治疗：运动，按摩，痉挛肌目前存在的主要问题：现独坐稳，会四爬，不可独站，行走时双足尖足，腘绳肌、内收肌及小腿后三头肌张力较高。是否推荐肉毒毒素治疗： 是 病人是否接受治疗 是 肉毒毒素注射前体格检查体温 36.7 脉搏 90次/分 呼吸 19次/分 体重 kg 精神状态正常，营养一般，皮肤无黄染；淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无下垂，眼球无震颤。耳鼻无畸形；，外耳道未见异常分泌物。唇红，齿白，舌运动正常。颈部对称，甲状腺无肿大。胸廓扁平无畸形，肺呼吸音清，心率齐，未
10、闻及杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及；无压痛。康复专科体检：神清，反应可，四肢肌张力高，双上肢肌张力可，双下肢肌张力Ashworth2级，双足扁平外翻，双跟腱挛缩明显，脊柱无压痛未见明显侧弯及腰椎后突。神经反射：联合运动（+），膝腱反射（+），踝阵挛左侧（+），右侧（+），babinski征（-）。肌力肌张力关节活动度评定： 项目项目肌张力（Ashworth）关节活活动度肌力内收肌3254腘伸肌左2904右2904小腿三头肌左21254右21204下肢长短左等长右下肢周径左等粗右踝阵挛左（+）右（+）巴氏征左（-）右(-)膝反射左(+)右(+)辅 助 检 查 头颅MRI：血细胞分
11、析五分类：WBC6.9*109/L，N52.3，L38.3%，Hb1226g/L肝酶组合、肾功能：正常凝血四项：正常乙肝两对半、丙肝抗体、HIV抗体： 正常心电图：窦性心律，正常心电图胸片：胸片未见明显异常确定诊断：脑瘫（痉挛型双瘫）伴随障碍：无 肉毒毒素注射治疗记录治疗主要目标：缓解内收肌和腘绳肌及小腿后三头肌张力是否填写知情同意书：是肌肉定位方式：手法定位注射时间：2012年9月3日 8：45Am注射药物：保妥适 批号：注射肌肉：双侧内收肌、腘绳肌、小腿后三头肌各5个点注射剂量： 100IU 稀释浓度：25IU/ml合并康复治疗方法：运动，痉挛肌，按摩注射后观察：2012.9.3 10AM
12、 患儿双侧大小腿注射部位无红肿、压痛及出血点，无感觉减退，无双下肢无力，无头痛、恶心、视物模糊等，神清，反应可，R21次/分，HR90次/分，全身无皮疹，双肺呼吸音对称，腹部平软，无压痛及反跳痛。2012.9.4 9Am 患儿双侧大小腿注射部位无红肿、压痛及出血点，无感觉减退，无双下肢无力，神清，反应可，R19次/分，HR92次/分，全身无皮疹，双肺呼吸音对称，腹部平软，无压痛及反跳痛。2012.9.5 10Am 患儿双侧大腿注射部位无红肿、压痛及出血点，无感觉减退，无双下肢无力，内收肌张力稍降低，内收肌角30，腘绳肌张力较前明显降低，腘窝角左100，右侧100，内收肌群肌肉明显较前柔软，踝背屈角左侧120，右侧115。注射后1周（2012.9.10）患儿现内收肌30，腘窝角左100，右侧
