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1、医疗保险索赔申请单 公司名称(请详细填写)： 第一部分： 员工基本资料 （此栏目所有信息均为必填项）员工工号员工姓名工作城市工作部门身份证号码: 联系电话电子邮箱异地就诊 是 否*如为意外/疾病住院费用，是否需要申请住院津贴：是 （请提供要求资料的复印件） 否第二部分： 就诊人基本资料 （如果就诊人为员工本人，无需填写此栏）就诊人姓名 与员工之关系（请勾选）： 配偶 子女 父母身份证号码: (无身份证号码,请填写出生日期)是否需要退回未全额赔付的就诊收据(已全额赔付的不再退还) 需要(请提供复印件) 不需要 请您将索赔资料用订书机装订,切勿粘贴。 递交至索赔箱的资料请进行登记。 您的公司地址（
2、请详细填写，以便资料退回）： 第三部分： 索赔项目 / 金额 （索赔金额达到1万元人民币时，请提供身份证复印件）就诊日期费用类别收据数量收据金额备注门急诊 住院 生育 其他门急诊 住院 生育 其他门急诊 住院 生育 其他门急诊 住院 生育 其他门急诊 住院 生育 其他门急诊 住院 生育 其他门急诊 住院 生育 其他门急诊 住院 生育 其他门急诊 住院 生育 其他门急诊 住院 生育 其他合 计员工签名（中文）： 提交日期：员工留存联员工姓名索赔收据数量索赔收据总金额提交日期备注1索赔须知1 在填写索赔申请书或递交索赔资料时，如有疑问，可以电话咨询中国人寿上海分公司客服代表武琰哲021-64987
3、100、13701606229。2 请尽可能清楚、完整、正确地填写索赔申请单上每一栏，以便您的索赔申请能准确、迅速地在保险公司得到赔付。3 请您一定填写员工工号，投保时证件上的姓名，员工与家属请分开填写索赔申请单。 4 每日就诊费用请分栏填写；合计栏请填写本次索赔的所有收据数量与收据金额。5 每日就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并按顺序用钉书机装钉在索赔申请单后，请勿粘贴。6 若需要退回就诊收据，请在索赔申请单的对应选择框内进行勾选并同时递交收据的复印件，如果理赔时医疗费用已经全额报销，中国人寿将不再退还收据原件。7 如果收据原件已提交第三方索赔，可提供第三方返回的费用分割单原件及下述
4、资料的复印件索赔。中国人寿认可由医保机构或其他保险公司开具的“分割单”。8 当您或您家属的索赔金额达到1万元人民币时，请提供身份证复印件。9 若您同时需申请住院津贴费用，请勾选住院津贴选项，并同时提供相应资料的复印件。10 生育分娩的费用，请在分娩结束后180天内一并提交。索赔材料门急诊住院生育住院津贴员工医疗保险索赔申请书 医疗费收据原件 复印件电脑打印的费用明细清单 病历 检查化验报告 入院时的门诊病历及检查报告 出院小结 门诊检查（产检）的每次对应检查记录及孕妇手册结婚证明/计划生育相关证明身份证件复印件（第二代身份证复印件需要正反面复印） 其他在特殊情况下China Life认为需提供的单证*2
