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1、山东省乡镇卫生院建设与管理标准（2018年修订）-创建与评价指南山东省医院协会乡镇卫生院分会山东省医药卫生科技信息研究所2018年6月山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）编制说明 乡镇卫生院是农村医疗卫生服务体系的枢纽，也是建立农村基本医疗卫生制度的关键。近年来特别是新医改实施以来，在各级各部门的共同努力下，我省乡镇卫生院建设与管理取得了显著成效，但在乡镇卫生院标准化建设、规范化管理以及群众满意度方面还有差距，同时还不同程度的存在全科医疗功能定位不够明确、全科医生队伍建设滞后、服务能力不强等问题，距人民群众的基本医疗卫生服务需求和建立分级诊疗体系的需要尚有较大差距。为此，我委研究制定了了山东
2、省乡镇卫生院建设与管理标准（试行），引导乡镇卫生院突出和强化全科医疗功能，加强标准化建设和规范化管理，提升基本医疗与公共卫生服务能力，提高人民群众对基层医疗卫生服务的满意度，逐步建立起“基层首诊、双向诊疗、全专结合、急慢分治”的医疗服务体系和模式，为提高人民群众的健康水平做出重大贡献。一、标准研制的政策依据本标准是根据乡镇卫生院建设标准（建标2008142号、卫办规财发2008191号）、乡镇卫生院管理办法（试行）（卫农卫发201161号）、国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发201123号）山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见（鲁政发201234号）、山东省乡镇卫生院基本标准（
3、鲁卫医发20142号）、山东省卫生厅、山东省中医药管理局关于加强医疗机构标准化建设的意见（鲁卫医发20141号）以及国家卫生计生委“建设群众满意的乡镇卫生院”活动工作方案（国卫基层发201446号）等文件中的标准规定和政策要求为依据研制确定的。研制过程中，为方便与下一步开展乡镇卫生院等级评审工作相衔接，在总结我国第一周期乡镇卫生院评审工作经验基础上，学习借鉴了近两年国家二、三级综合医院评审办法、评审标准及其实施细则的具体内容，以及其他省（直辖市、自治区）乡镇卫生院等级评审标准及其实施细则，最终决定将标准与实施细则合二为一，形成一个标准与实施细则融为一体的综合版。为增强该标准在具体实践应用中的可
4、操作性，指导乡镇卫生院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生计生行政部门加强行业监管，同时也为了各乡镇卫生院在创建迎评过程中进行自查自评、以及评审专家的现场评审工作提供方便，在撰写体例与格式上沿用了国家二、三级综合医院评审标准实施细则的基本形式。二、本标准的适用范围山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）适用于全省依法执业的乡镇卫生院。本标准所界定的乡镇卫生院，特指是由政府举办、经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，取得医疗机构执业许可证，准子向本乡镇行政辖区内的居民提供全科医疗服务，包括常见病、多发病基本医疗，预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务与管理，计划生育技术服务与管理、乡村卫生一
5、体化管理等综合卫生服务职能的医疗机构。中心卫生院在全科医疗机构建设中应发挥示范带头作用。因乡镇行政区划撤并而撤并的乡镇卫生院，已更名为现乡镇卫生院分院的，须参照本标准纳入现乡镇卫生院进行一体建设和管理。城镇街道卫生院建设和管理参照本标准执行。三、本标准的内容框架本细则共设置8章72节316条标准与监测指标。第一章至第七章共64节266条标准，用于乡镇卫生院规范建设与与管理以及自我评价与改进，并作为对乡镇卫生院现场评审（实地评价）依据使用。第八章共8节50条监测指标，用于对乡镇卫生院的日常运行、基本医疗与公共卫生服务质量安全指标的监测及评审后的追踪评价。本标准中引用的疾病名称与ICD10编码采用
6、疾病和有关健康问题的国际统计分类，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。四、标准的项目分类（一）基本标准适用于全省所有乡镇卫生院。（二）核心条款为保持乡镇卫生院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与乡镇卫生院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由乡镇卫生院自行决定即可开展的项目。表1 第一章至第七章各章节的条款分布名称节条款核心条款六第一章功能定位和职能任务51
7、6254第二章基本医疗服务725356第三章患者安全1024266第四章医疗质量安全管理与持续改进13701666第五章护理管理与质量持续改进525462第六章公共卫生服务12465612第七章乡镇卫生院管理12601126合 计6426646642五、考核与评审（一）标准条款将采用A、B、G、D、E五档表达方式A优秀B良好C合格D不合格E不适用（是指卫生计生行政部门根据乡镇卫生院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）判定原则是要达到“B良好”档者，必须先符合“C合格”档的要求，要到“A优秀”，必须先符合“B良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即
8、plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章未执行PDCAPDCPD仅 P 或全无六、评审结果与使用我委将依据本标准制定具体的乡镇卫生院评审办法，并根据评审结果确定乡镇卫生院等级、示范乡镇卫生院及群众满意乡镇卫生院。具体评审办法另行制定下发。鼓励城市社区卫生服务中心参照本标准加强标准化建设，强化全科医疗服务功能，提升服务能力和水平。6山东省乡镇卫生院评价判定标准内容类别第
9、一至第七章基本标准核心条款备注C级B级A级C级B级A级床位床位使用率甲 等906020100%70205065可选标准为必选内容乙 等805010100%601020山东省乡镇卫生院建设与管理标准（2018年修订）修订内容一、标准（试行）1311 C4.“对乡镇卫生院和村卫生室的人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核等实行统一规范的一体化管理，覆盖率达100”修订为 “对乡镇卫生院和村卫生室的人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核等实行统一规范的一体化管理。”二、标准（试行）6131 B.“对村卫生室基本公共卫生服务考核每年1次”，按照关于修订山东省基本公共卫生服务项目绩效考核办法
10、的通知（鲁卫基层发2015）5号）要求（下同）修订为：“对村卫生室基本公共卫生服务考核每年4次。”三、标准（试行）6411 C1.“孕12周前及时建立孕产妇保健手册”修订为:“孕13周前为孕妇建立母子健康手册。”四、标准（试行）6411 C3.“产后访视不少于2次，产后访视率85”修订为：“产妇出院后一周内到产妇家中访视次，产后42天访视一次。”五、标准（试行）6412 C1.“建立母子保健手册或06岁儿童保健手册”修订为：“建立母子健康手册”。六、标准（试行）67XX将所有评价要点中描述为“重性精神疾病患者”统一修订为：“严重精神障碍患者”。七、标准（试行）第六章评价要点中的健康档案合格（6
11、211.C2，B，A）老年人健康体检表完整率（6531 C1）孕产妇健康管理率（6411 C1，C2）、儿童系统管理率（6412 C2，C3）、严重精神障碍患者管理率（6741 C1）等指标予以删除。增加了“老年人中肺结核可疑症状者（含疑似患者）推介转诊率和糖尿病患者中肺结核可疑症状者推介转诊率”（6631 C4，C5）和“突发公共卫生事件相关信息及时报告率”（6931 C3，原C3、C4顺延为C4，C5）三项指标。根据我省实际工作需要，继续保留“高血压患者健康管理率”和“糖尿病患者健康管理率”（6631 C3）两个评价指标。第六章评价要点中涉及“率”的指标，统一修订为 “率达到当年国家及省级
12、文件目标要求。”乡镇卫生院评价过程中的系统追踪方法-高风险技术操作授权制度管理系统迫踪案例追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪卫生院某一系统的运行轨迹，感受卫生院服务品质，评价卫生院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏乃至其执行力之状况，考核卫生院整体服务能力的评审（评价）方法。追踪方法学突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念，是新一轮医院评审的重要创新点之一。为了使乡镇卫生院在标准化创建过程就能够对追踪方法学有一个依从性，也为了使所有评审员能够在卫生院评价过程中能够有效地依从标准、运用标准，准确地定位风险点或问题的聚焦点，准确地把标准，给所评价的乡镇卫生院一个公正、公平的评价结果，同时
13、实现评审员之间评价结果达到或尽可能地趋近同质化，我们在此向大家贡献了一个现场评审员在评价过程中实际实施的案例。一、追踪评审方法的步骤追踪方法不只是医院评审的方法，也是过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解卫生院是否如何做系统性的风险管理（访谈院领导、职能科室负责人等，查阅相关支撑材料）。其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及卫生院各部门的执行情况，了解各个计划的落实程度。最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。二、追踪方法的分类（一）个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平面一
14、横断面一跨越式（子系统）单病种质量控制的病人、复杂病人等。（二）系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状一纵断面一覆盖（子系统），如药物管理、院内感染管理、设备安全管理等。（三）个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）：通过个案追踪评价诊疗服务的内涵质量、评价对各种诊疗规范、临床路径等的执行力：系统追踪则可用来评价对各种质量与安全流程的执行力，评价卫生院服务的连续性，评价多学科、综合性的服务能力。三、追踪的模式（一）个案追踪 通过对病人的追踪，来了解和评价卫生院各职能部门所制定的规章、制度、流程，质量与安全标准，在哪些？由谁来执行？执行的依从性怎样？由谁来监管？监管效果如何？怎样落实效果评价？（二）系统追踪 高风险的药物管理系统、医院感染监控系统，了解系统是如何支行的？由谁来执行？执行的依从性如何？由谁来监管？如何评价效果？如质量安全改进、环境安全是如何运行的？四、系统追踪案例分享检查内容：高风险技术操作授权制度管理检查方法（一）采样地点 急诊科、内科病房、外科病房、手术室、医务部等。（二）采样内容 检查乡镇卫生院高风险技术操作授权制度的制定、实施和监管（432
