珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循

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1、创伤早期处理中10个需要遵循的原则,吴恒义,幽默段子：话说赖昌星回北京后，温总理接见了他，握着他的手热情地说：“回来就好，我们不会杀你。祖国可比你12年前出走时变化多了，你可以回厦门看看嘛”。说着，从兜里掏出张北京到厦门的高铁票，赖昌星一看，顿时脸就青了，嚎啕大哭说：“总理，您还是枪毙了我吧，动车的那种死法太恐怖、太残忍了！” 当然，笑话说的是“7.23”温州南甬温动车事故，场面惨不忍睹、触目惊心，死亡人数40人。另一方面也说明了创伤的严重后果已深入人心。,“7.23”动车事故现场,飞机被撞，触目惊心,列车相撞，地动山摇,地震灾害、天崩地裂、,藐视交规，车毁人亡,醉酒驾车，乘客丧命,在杂技团也

2、看不到这种令人瞠目的场面,严重超载、不戴头盔、儿戏生命,多发伤的特点,一、定义：在同一外力的作用下，造成身体两处或两处以上部位的损伤，其中有一处是致命性的。,二、多发伤的特点： 1、休克多、伤情重、变化快。休克是早期致死的主因之一。原因：剧烈的疼痛刺激，脏器或肢体本身的或血管损伤大出血，心衰，缺水脱水、体液重新分布引起有效循环量不足。休克约占严重创伤伤员的5071.2%。若合并有三腔（颅腔、胸腔和腹腔）损伤时，伤情明显加重。,2、伤员多处应激状态，能量消耗大。负氮平衡，电解质紊乱、高钾血症、代谢酸中毒普遍存在，神经-内分泌自我调节失控，内环境失衡严重。半数以上伤员存在低氧血症。,3、感染率高。

3、伤员存在全身炎症反应综合征（AIRS），免疫功能下降，易感性增强，可通过严重污染的创面（主要途径）、肠道细菌的移位和侵入性导管等多种途径侵入。不仅有需氧菌感染，而且还可能有厌氧菌感染。,4、伤情错综复杂。常常开放性和闭合性损伤并存、颅脑、胸腔、腹腔脏器伤兼有。伤员早期多因休克、躁动、昏迷、不能准确表达伤情，有些深部症状早期不明显，以后才逐步表现出来，使初诊误诊漏诊率高达1220%，涉及多学科领域，诊疗上需要多学科协助。,5、致残、死亡率高。 即刻死亡多因脑挫裂伤、脑干损伤、窒息、心脏大血管伤、高位脊髓伤； 数十分钟至数小时死亡多因呼吸、循环功能 衰竭及不能制止的大出血休克（内脏、骨盆或双下肢的

4、损毁伤）； 后期死亡多因严重感染、高位脊髓损伤、呼吸循环衰竭、MODS等。,严重创伤的治疗，是项复杂的系统工程。由于创伤的复杂性、时限性和危险性，要求在治疗的策略上必须做到心中有数，思路清晰，高屋建瓴，统揽全局，重点突出，主次有序，抓住关键，有取有舍。有些原则必须坚持，有些理念必须融入，有些作法必须借鉴，有些风险必须避免。这样，创伤中遇到的疑点和难点才能迎刃而解，疗效才能提高。,需要遵循的原则,一、必须坚持优先处理危及生命原发伤的原则。 这是创伤救治中的必须遵循的、毋容置疑的原则。原发伤及时准确的处理具有举足轻重的意义，是治“本”之举、治“源”之策。在危及生命的原发伤的处理上若有重大闪失或疏漏

5、，就会造成极严重后果，其它一切措施都将于事无补。只要原发病灶已威胁生命，手术指征明确，就应果断手术。,没有条件，应创造条件尽快手术，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最大限度的解决问题。 如严重颅脑伤血肿清除、及时减压；破裂的腹腔脏器和大血管的及时修补或摘除；气胸和血胸的充分引流；粉碎性长骨干骨折整复和毁损性肢体的及时处理等。,实例分析1：8月23日下午4时，胡泽园因“胸部挫伤，右肩部、右前臂开放伤，创伤性失血性休克，全身多处软组织挫伤”入院。简单包扎后做胸腹部CT，直送ICU。查：伤员神志清，有简短对话，极度烦躁，随之淡漠无言，恍惚不定。双侧瞳孔2.5mm，光反射

6、存在，面色苍白，唇无色。血压6050/40mmHg，脉搏160次/min（休克指数2.5）右肩大部离断，锁骨开放骨折，三角肌肉裸露，出血如注，右前臂皮肤撕裂伤，肌肉裸露，尺挠骨断端可见（如图）。,听诊：双肺呼吸音对称、粗糙，心音（一），腹部无膨隆，无移动性浊音，无肠鸣音，肝浊音界尚在，四肢多处皮肤擦伤。无尿。 CT：双肺挫伤，无血胸气胸。右锁骨骨折。脾脏模糊不清，腹腔有少许液体，拟似少量游离气体。 问答题？ 1、严重多部位损伤，优先处理什么？为什么？ 2、如何补液？补什么？怎么补？ 3、还应该想到什么？如何安排？,处理经过：1、迅速建立输液通道，快速大量补液，晶体：胶体=2：1，应用少量多巴胺

7、，把血压到10090/6050mmHg，以尿量多少为准。（血压12090/8070mmHg，为什么？） 2、18：00骨科立即手术：清创、止血、缝合。（不要求神经损伤的重建，不要求骨折端的解剖对位。为什么？） 经2个多小时手术，血压10090/6050mmHg，脉搏110次/min。尿液有1500ml。20：35紧接着（为什么要接着寻查？） 3、床边B超，再次确定腹腔有少许游离气体液体。,4、腹腔穿刺：即在左下腹两次穿刺抽到少量不凝血液。高度怀疑腹腔有空腔脏器和实质性脏器的损伤。有明确手术探查指征。 5、立即手术探查：脾脏有一2cm裂口，脾窝处有800ml积血，予以脾切除。小肠和结肠浆膜有几处

8、挫伤小裂口，予以修补。置引流管一根。 两次术后，加上适量补充红细胞、白蛋白、血浆，伤情日趋平稳，血压稳定在100/7060mmHg，脉搏100次/min左右，伤员神志清，安静，尿量70ml100ml/h。转危为安，抢救成功。,实例分析2：7月16日下午2时，外来工杨某心脏刀刺伤，出血如注，面色苍白。2：15送急诊科，神志不清，呼吸42次/分，血压为0，脉搏不清，四肢紫绀，奄奄一息。诊断明确，直送手术室！快！疏通绿色通道，一切从简，不办入院手续，即使如此，入手术室时，心跳停止，瞳孔散大。立即气管插管、呼吸机支持。快速补液。,手术医生来不及洗手泡手，碘酒倒在手上戴双手套就开胸，按压心脏，经8分钟，

9、心脏复跳，瞳孔缩小！但鲜血直冒，心率180次/分，心律失常，立即缝扎出血口，并打开膈肌，修补肝脏裂口。经4小时抢救，血压到100mmHg/70mmHg，心率180次/分到130次/分110次/分，律齐，少有失常，SaO2保持95%，瞳孔渐缩到正常，尿量1500ml，抢救成功！,如果同时存在“颅脑伤并四肢伤”时，应评估谁轻谁重，重者优先。如“脑疝合并四肢伤”，则要优先处理颅脑伤，去骨瓣减压、血肿清除，四肢骨折只要没有开放的活动大出血，可暂时包扎固定、待伤情稳定后再行专科手术。若只是头皮伤、脑实质无损伤，而四肢为毁损伤，则要优先处理四肢伤。胸腹联合伤中，多数只要胸腔闭式引流即可。只有胸腔内出血无法

10、控制，才考虑剖胸探查。,注意协调好特殊检查和第一时间抢救的关系 伤后第一时间内要不要做特殊检查？这是个经常遇到回避不了的问题。一般来说，先进的技术设备确可提供翔实的资料，在严重度判断和治疗方向上极有指导意义。另一方面，伤后60分钟的处置是决定伤员生命的“黄金时段”，尤其严重多发伤。具体如何操作，要看伤情如何，条件是否具备？这项检查对诊疗到底有多大意义？,如果诊断不明确，特检对明确诊断十分必要又刻不容缓，伤情暂时允许搬运伤员就近检查，这个风险值得冒。但应在充分做好急救准备和监测、确保生命安全前提下，迅速完成这项检查； 如果伤情极端危险，频临死亡，不允许搬动，则特检要慎重，最好不做，不要轻易冒这个

11、险；,如果伤情稳定，特殊检查并非十分必要，仅仅是为了提高诊断率，以防误诊漏诊，筛选排除其它可能，则特殊检查坚决不做。 切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，浪费伤后宝贵抢救时间，特别是搬动伤员到没有抢救条件的特殊场合。,实例分析3：车祸致84岁老太太，“头皮广泛撕脱伤”，伤口出血不止。入院时神清，具有有意识拦护腹前钱包的动作，不让人动。头部伤口简单包扎。接诊医生怕有疏诊，给病人做全身CT和胸腹部B超。途中头部敷料脱落，出血如注，未予处理。1小时后，全部检查完毕，老人血压70/60mmHg,脉搏细弱无力，枕头被血浸透，入ICU时，处重度休克，伤口不再出血，虽快速补液无济于事，不久，因失血性休

12、克死亡。,教训！ 一、具有活动性出血伤员，应优先清创缝合，彻底止血，确保没有大的出血。而此病人特检过程中，头部绷带脱落没有再包扎，继续出血。应该知道，高龄伤员，动脉硬化，伤口的自凝功能差，机体代偿能力弱，经不起体液的重大丢失。 二、对有无脑实质损伤、有无腹腔脏器损伤心中无数，缺乏准确判断。只是为了保险起间，就轻率给伤员做既费时、又无必要的特殊检查，耽误了宝贵的治疗时间。教训不谓不深！,二、处理中遇到器官“取舍留弃”选择时，须坚持“救命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三”原则。 这在地震伤、坍塌挤压伤处理中常见。出于种种考虑，为保存已经严重病变的残肢，舍不得将其斩断，一拖再拖，结果，残肢成为

13、严重感染源和致死原因，因小失大，祸及全身。地震灾害现场，早期截肢，目的是拯救生命，降低急性肾衰、,DIC、严重感染、MODS、高钾血症的发生，消除对生命的威胁。这样做虽会增加残疾人数量，但残疾人也是人。重视残疾人的生命和提高他们的生活质量，让残疾人得到应有的尊重和权力，已经成为全社会的共识。要尊重生命，珍惜生命，并要义无反顾挽救生命，生命对于人只有一次。 （从奥运会和残奥会的相同规格和等级即可看出）,废 墟 掩 埋 150 小时 ，营 救 长 达 56 小 时。 探洞底部只有 1 平方米， 探洞极其狭窄，华西医大骨科医师就地进行高位截肢手术 ，手术进行近 2 个小时。,到达部队医院， 断肢再行

14、截肢术。,被埋 70 小时 搜索发现 即送水送食 左下肢被卡住 现场肢体斩断术 营救成功,南 非 运 动 员 奥 斯 卡 . 皮 斯 托 留 斯,Stephen William Hawking 残 疾 人 英 国 宇 宙 物 理 学 家,不错，他是位重残人，但他更是位科学巨人，他的大脑主宰着科学世界！,实例分析4：一车祸伤员，明确为“严重颅脑开放性损伤、右眼毁损性损伤、右侧多处肋骨骨折合并血胸，右髂骨翼骨折、创伤失血性休克。” 请问：如何处理？重点是什么？,治疗经过：相关学科主任均参与抢救处理。首先，胸科用15分钟于右胸部放置根引液管，立即引出1500ml血水。其次，神经外科用了150分钟开放

15、颅脑伤清创、缝合硬脑膜，复位粉碎骨瓣，放置一根引流管。接着，骨科和眼科同台处理，骨科用40分钟上了根长螺丝钉固定髂骨翼。眼科考虑伤者容貌，用了105分钟清创复位大部掉落的眼球、缝合创面。据麻醉单记录：4台手术共用4个半小时。,结果：术后第一天昏迷加深，左眼瞳孔散大到边，血压高，脉搏洪大有力、缓慢，骨窗张力高，无脑波动。第二天，自主呼吸消失，一切反射消失，血压下降，脉搏增快，靠多巴胺、阿拉明维持，呈脑干功能衰竭状。第三天，无尿，血压下降，加大血管活性药用量。第四天，呼吸循环衰竭死亡。,案例点评：表扬胸外科，处理简捷明快（15分钟），改善呼吸，增大潮气量，处理得当有效，为其它学科下一步处理打好基础

16、。骨科，处理纯属多此一举。生死未卜，做此何益，添乱，浪费时间，批评。眼科：弄巧成拙，乱弹琴！能否保住命还很难说，整什么容！如果去世了，“皮将不存，毛将焉附？”如果存活，安个义眼也可以。结果，延长了麻醉时间，加重了经济负担和生理创伤。严肃批评！,神经外科：有严重失误。本应彻底清创、清除失活的毁损组织、最大限度降低颅压，保存生命才是硬道理！不应该复位骨瓣，更不应该严密缝合硬脑膜。结果，脑水肿高峰时，受压的脑组织一点松解的余地也没有，不发生脑疝才怪。神经外科处理应是严肃批评！,三、必须融入“损伤控制性”的理念，提倡“适度治疗”。就是以挽救生命为核心，其它一切治疗都要服从它。这是不少外科医生容易犯的错误，特别是遇到严重多发伤时，在良好愿望下，容易采用“分组实施，联合作战，齐头迸进”的作法，而很少顾及伤员整体情况，如休克状态、应激反应、酸中毒程度、对再手术的耐受力等。,事实上，这样做效果并不理想。“损伤控制性的外科理念”就是根据伤情严重程度、机体所能承受的能力，分清主次、区别轻重，实施伤员所能接受