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1、高危患者降脂治疗策略,香港港安医院心脏科 高德谦 教授,内容大纲,他汀有效降低LDL-C，MACE及死亡率 仍然很多病人还没有治疗 高危病人要用高剂量 用药时间？何时开始？ 可以缩小斑块吗？ 安全性问题 HDL-C,Statins proven effective in reducing MACE Mortality Implementation has been alarmingly low ACC evaluation of Preventive Trials (ACCEPT) found only 24 % of pts discharged after a CV event were
2、placed on statins Pearson TA etal: JAC 1998; 3 (Suppl 2) : 186 A,New York Presbyterian Hospital Pre-Discharge Standardized Protocol: use of statins from 6.5% to 9.1% (P = 0.01) Biviano AB etal: Am J Cardiol 2003; 91: 1248,In response to CHUMP (Cardiovascular Hospitalization Underutilization UCLA Med
3、ical Center Implemented Management Problem) Cardiac Hospitalization Arteriosclerosis Management Program (CHAMP) Standard Orders Protocol use of statins from 6% to 86% in 2 years death and reccurrent M.I. from 14.8% to 6.4% (P 0.01) Tillisch J H etal: AJC 2001; 8 : 819-822,Pre-PCI Statin Reduces the
4、Extent of Preprocedural Non-Q.M.I.,229 Statin-treated assessored by CK, Trop-T 67 control group 6, 12, 24 hrs post PCI 229 Statin-treated 0.4% 67 control group 6.0% Herrmann J. etal Cricultation 2002 : 2180-2183,P = 0.01,Final Result of the fluvastatin angiographic restenosis trial (FLARE),1054 unde
5、rgoing P.C.I. randomized Restenosis M.I.+Death -526 fluvastatin pretreated x 2 weeks 28 6 (1.4%) - 528 placebo 31 17 (4.0%) P = 0.025 Serruys P.w. etal: Euro Heart J 1999; 20, 58-69,何为高危患者？,NCEP ATP,极高危患者： 已有心血管疾病，伴以下任一疾病： 1. 急性冠脉综合征(ACS) 2. 多个重要危险因素，尤其糖尿病 3. 代谢综合征的多种危险因子(尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/
6、dL且HDL-C20%,中国成人血脂异常防治指南,极高危患者： 缺血性心血管病，伴以下任一疾病 ： 1. 急性冠脉综合征(ACS) 2. 糖尿病 高危患者： 冠心病或其等危症 10年冠心病风险15-20%,诸骏仁 2006年6月厦门心血管年会,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,常见高危人群的特点：事件复发率高,在我国，58%的冠心病患者因事件再发“二进宫” ACS发病后 斑块不稳定会持续一段时间 胆固醇水平处于应激状态的降低 事件在短期内复发率高 糖尿病+冠心病（或卒中等心脑血管病） 7年再发心肌梗死风险45% 冠心病患者52.9
7、%伴有糖尿病,赵冬，第六届国际心脏病预防大会特邀报告 Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229234 中国心脏调查组，中华内分泌代谢杂志2006年2月第22期,高复发率源于高危患者常有多个不稳定斑块,血管造影和IVUS显示的典型的 多个不稳定斑块。 罪犯血管为左前降支的堵塞部 分(A. 箭头所指为管腔)；IVUS 在 (B)和(C)又发现2个破裂斑块。,Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808.,LDL-C沉积是斑块进展，继而导致事件的 重要病因,内皮功能失调,卒中 TIA 心肌梗死I 心绞痛 高血
8、压 肾衰 周围动脉病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.,高危患者时刻面临危险，应考虑强化他汀治疗,所有因ACS(急性冠脉综合征)住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗。,NCEP report,各种指南均推荐，高危患者应给予强化他汀治疗,诸骏仁 2006年6月厦门心血管年会,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,Smith SC, et al. JACC. 2006;47:2130-9,the Lower, the Better?,LDL-C降低幅度与他汀获益密切相关,Kastelein
9、JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435,A New Wave of Evidence from Clinical Trials： 强化降脂已成趋势获益更多,Stephen D. et al. Current Opinion in Lipidology 2006;17:626630,作者分析了大剂量、强他汀治疗将LDL-C降到很低水平时的临床获益和安全性,死亡/MI/UA/血管重建/卒中,CV死亡/MI/卒中/ACS,死亡/MI/心脏骤停,主要心
10、血管事件,主要终点,16% （P=0.005）,2.0,95 vs. 62,普伐他汀40mg vs. 阿托伐他汀80mg,ACS,4162,PROVE-IT,11% （P=0.14）,2.0,81 vs. 66,辛伐他汀 安慰剂20mg vs. 40/80mg,ACS,4497,A to Z,11% （P=0.07）,4.8,104 VS. 81,辛伐他汀20mg vs. 阿托伐他汀80mg,MI,8888,IDEAL,22 （P0.001）,4.9,101 vs. 77,阿托伐他汀10mg vs. 80mg,MI或心绞痛和血管重建，LDL-C 130-250mg/dl,10001,TNT,结
11、果,平均随访 时间 （年）,治疗后LDL-C水平 （mg/dl),治疗,人群特点,入选 人数,试验,荟萃分析显示： LDL-C100mg/dl，逆转斑块更显著,PubMed上发表的1990年至2006年1月的研究，需符合以下条件（共入选9个研究）： （1）基线和随访时用IVUS测量斑块体积，并进行分析； （2）至少1组患者使用他汀治疗,LDL-C100mg/dl,LDL-C100mg/dl,0,-1,-2,-3,-4,-5,-6,-7,-8,-7.88,-4.22,各项研究中总的斑块体积改变 （mm3）,Gastn A. et al. Am J Cardiol 2007;99:510,随机阳性
12、对照研究荟萃分析：ACS后强化他汀治疗减少全因死亡25%,Jonathan Afilalo, et al. Heart published online 3 Feb 2007,1966-2006年相关研究：MEDLINE、EMBASE、the Cochrane Database， the Internet， and conference proceedings。 入选标准：（1）随机对照研究；（2）随访时间6个月；（3）随机分组时近期发生过ACS或有稳定型心绞痛；（4）干预组给予强化治疗（辛伐他汀80mg/d，阿托伐他汀80mg/d，或瑞舒伐他汀20-40mg/d；（5）对照组给予中等强度他汀
13、治疗。 6个研究，共计110,038患者年,同时，ACS和稳定型CHD患者中，强化他汀治疗减少MACE16%，因心衰住院28%,Jonathan Afilalo, et al. Heart published online 3 Feb 2007,MACE：major adverse cardiovascular events,How Low？ 物种进化提示，LDL-C可以更低,OKeefe JH, et al. JACC 2004;43:2142-2146,野猪,象,马,灵长类,健康新生儿,原始部落人,美国成年人,45,73,92,30-70,30-70,35-70,131,LDL-C水平(m
14、g/dL),治疗4个月时的LDL-C (mg/dL),1.1,1.4,1.3,0.5,治疗4个月时的LDL-C (mg/dL),0.6,0.5,0.7,1.0,80-100 (n=256),60-80 (n=576),40-60 (n=631),40 (n=193),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,患者(%),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,患者(%),4个月不同LDL-C水平患者死亡率,4个月不同LDL-C水平患者心梗发生率,Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1411-14
15、16.,How Low？ PROVE IT显示，LDL-C40mg/dL仍可获益,他汀降LDL-C幅度比较,164项他汀研究荟萃分析：,Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1-7,FDA批准瑞舒伐他汀的最高剂量为40mg/dL； 从降脂疗效考虑，瑞舒伐他汀并未超越以前的他汀；,斑块进展 但未导致管腔狭窄,Courtesy of Steven Nissen, MD.,IVUS显示的动脉粥样硬化病灶消退,Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.,REVERSAL: 研究设计,REVERSAL 研究显示 LDL-C 降低 50% 阻止动脉粥样硬化病灶进展,LDL 胆固醇改变（）,动脉粥样硬化斑块体积, mm3,Adapted from Nissen S. et al., JAMA 2004; 291:1071-80.,LDL-C降低 50%,-15,-10,-5,0,5,10,15,20,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,LDL胆固醇降低幅度与动脉粥样硬化斑块体积的关系： 两治疗组的情况 (n=502),强化降脂能逆转动脉粥样硬化进程 (REVERSAL) Trial,502 冠心病患者，. 18 个月随访：基础 LDL-C:3.9 mmol/L 主要终点: 动脉
