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1、临床医学论文-自体微粒皮覆盖同种异体皮移植治疗特大面积深度烧伤 21 例作者：陈俊刚 李金有 郭瑞娟 王爱武 梁锋 张万锋 【关键词】 自体微粒1999 年 1 月2005 年 1 月，我院共收治特大面积深度烧伤（70%TBSA 深度以上）患者 26 例，其中 21 例采用自体微粒皮（或皮浆）覆盖同种异体皮移植术，取得了满意的临床效果，使陕南地区烧伤治疗工作翻开了新的一页，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者 21 例，男 18 例，女 3 例;年龄 1856 岁，烧伤总面积为 70%98%，平均（808）%，其中和以上面积为 50%87%，平均为（7020）%，采用四肢 12
2、 次性切（削）痂自体微粒皮覆盖异体皮移植术，四肢切（削）痂面积 39%47%，平均（436）%，共计 59 个肢体，供皮区均为头部和腹部皮肤，供皮区和受皮区面积之比为 1（1016），手术时间在伤后 313 天。1.2 分组及手术方法 以手术时间将该批患者分成 A 组（伤后 4 天内手术），B 组（伤后 9 天内手术），C 组（伤后 13 天内手术）。1.2.1 取皮 用滚轴取皮刀或电动取皮刀取头皮或腹部皮肤，厚度0.3mm，用锋利小剪刀剪制成1mm 3 的微粒皮（或皮浆）备用。1.2.2 肢体切（削）痂 依次在使用止血带下切（削）除四肢的死痂，切痂层次在深筋膜浅面，出现正常的鲜黄色脂肪颗粒即
3、可。削痂者使基底呈瓷白色，电凝止血并以凝血酶 5001000IU 外敷。1.2.3 大张异体皮复温、试样、拼接 将深低温水箱（-80）储存之大张异体皮于 45生理盐水中快速复温，尽可能用鼓式取皮机将真皮面浊层剔除（0.5mm），按创面形状式样剪裁拼接后，用 140 的碘伏浸泡消毒10min，0.1%庆大霉素、地塞米松液浸泡 1h。1.2.4 微粒皮均匀黏附于大张异体皮真皮面制备 用不锈钢制成的悬浮翻转微粒皮之矩形漏盘，规格 35cm45cm2.5cm，盛水托盘规格40cm50cm4.0cm，漂浮铺洒转播微粒皮的为光滑渗水快的真丝绸布，将剪好的微粒皮悬浮于衬有真丝绸布的漏盘内，生理盐水淹埋，晃动
4、后使皮粒漂浮并分布均匀，托起漏盘待水自盘底小孔中漏出，微粒皮沉落于盘面绸布上，此时大多数微粒皮表皮面向上，将上方附有微粒皮的真丝绸布面贴附在制备好的异体皮真皮面轻轻均匀的按压后揭去绸布，皮粒则黏附在异体皮上，即大多数皮粒真皮面朝上，备用。1.2.5 移植、固定、包扎 将真皮面黏附有自体微粒皮的大张异体皮移植于四肢切（削）痂创面，丝线缝合固定，间隔开孔，孔径约 0.8cm，适度加压厚层敷纱包扎，必要时石膏外固定。 2 结果2.1 临床效果 21 例患者中治愈 18 例，3 例死于严重感染、多脏器功能衰竭（MOSF）、吸入性损伤（呼吸衰竭 ARDS），3 例死亡患者有 1 例死于伤后第3 天手术后
5、，2 例死于伤后 9 天手术后，救治成功率为 85.74%，四肢一次性切 （削）痂者 16 例，四肢分两次切（削）痂者 5 例，总共切（削）痂微粒皮覆盖大张异体皮手术例数 26 例。其中微粒皮成活率 90%以上者 15 例，75%以上者 3例，创面面积超过 90%成活者 6 例，残余部分创面经 12 次自体片状刃厚皮或“邮票”植皮或换药封闭，见表 1。 表 1 3 组微粒皮覆盖大张异体皮术后成活情况 （略）2.2 自体微粒皮覆盖大张异体皮移植术后观察 术后定时翻身（1 次/4h），控制患者 4 天后大便，4 天后首次换药，更换敷料，如有皮下积血、积液，尽早清除。1 周后再次换药半暴露或暴露，见
6、异体表皮出现散在黄色或黑色水泡，泡皮剥脱后露出白色或淡红色的异体真皮，2 周后真皮逐渐出现黑褐色斑块，做痂，部分溶痂，45 周后异体真皮大部分干燥，逐渐剥脱，部分溶痂完全后清理，基底自体表皮生长良好。其后残留创面分 12 次行扩创自体刃厚皮片或“邮票”移植封闭，术后创面愈合时间（4915）天，康复期使用抗瘢痕、软化瘢痕药物，弹力绷带加压，功能锻炼，支具矫形等手段。随访 12 年，愈后肢体外形、关节活动度较满意，弹性可，瘢痕增生不严重，起水疱、反复破溃者少。3 讨论治疗大面积深度特重烧伤在地方医院难度大，笔者认为救治大面积深度特重烧伤（特别是成批）不仅需要相应医护技术，更需要上级行政主管部门、中
7、心血库、临床检验、财力部门、药械供给部门等方面的支持和配合。休克期是烧伤死亡高发期，多脏器功能衰竭综合征、吸入性损伤、全身炎症反应综合征（SIRS）是主要的致死原因 1 。笔者提倡大静脉置管、中心静脉监测（CVP）、血气分析、血液透析等配套手段尽量完善。充足的血浆是抗休克成败的关键，补液方法不能拘泥于公式。强调观察 CVP 及尿量的重要性。早期使用有效抗生素预防严重脓毒症的发生大剂量的维生素 C、硫普罗宁、爱维治等可有效对抗毒素，清除过量的自由基，一般第一个 24h 输液量超过10000ml，入量与尿量以（45）1 为宜，气管切开指征不能太严、太死，亦尽早进行。应在较完善监护措施下早期切痂（休
8、克期） 2 ，及早清除外源性感染源，减轻痂下水肿液及焦痂形成的脂蛋白复合物（LPC）对 SIRS 的加速和免疫抑制的加重及微血管内皮细胞的损伤，防止 MOSF 的发生。强调大面积深度特重烧伤休克期尽早切痂早已成共识，如何解决自体皮源严重不足、进行创面有效覆盖、切段外源性感染等问题是关键所在。张明良 3 等首创自体微粒皮与大张异体皮移植术已经 20 年，为解决上述问题开辟了新的途径，临床工作中宜积极应用，同时对自体微粒皮与大张异体皮移植术进行不断改善，制作微粒皮的皮片以薄中厚为佳，皮粒愈小，有效覆盖面积愈大，供植比例在 115 为佳;微粒漂浮应力求均匀;微粒皮（皮浆）加入适量的人生长激素和异体微
9、粒皮，可促使创面愈合并使愈后的创面弹性增强。另外，最好使用新鲜的异体皮，如条件许可可使用近亲异体皮或配型（ABO 血型配型，HLA 抗原配型）后的异体皮可使该手术效果趋于完美，保证异体皮的质量，可为自体微粒皮提供具有适宜温度、湿度、pH 值和氧张力的“创面微环境” 4 ，促进自体微粒皮成活、繁殖。异体皮 1 周内保持成活，才能保证微粒皮得到更充分的营养。当然，自体微粒皮覆盖大张异体皮移植术其效果不如自体皮片移植，愈后创面亦起水泡，反复破溃，表面凸凹不平，头皮制作微粒皮不如腹部，因为头皮制作微粒皮成活后脆性更大，所以在手术过程中能行削痂清除坏死组织者一定要行削痂，而不能行切痂;也可以加入适量的脱
10、细胞异体真皮，尽量使愈后创面平整，弹性及外型、关节活动度和皮温感觉较满意。参考文献1 盛志勇，杨红明.大面积烧伤后多脏器功能障碍综合征的临床防治.中华外科杂志，2000，38:435-438.2 柴家科，郭振荣.根据临床指标对大面积烧伤病人施行休克期切痂植皮.中华整形烧伤外科杂志，1999，15（4）:298-299.3 张明良.微粒皮移植在大面积烧伤病人治疗中的应用.中华整形烧伤杂志，1987，3（2）:100-102.4 Kaufman T，Hirshowitz B.The influence of various microclimate condi-tions on the burn wound:a review.Burns Incl Therm Inj，1993，9（1）:84-85.
