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1、医学教育网免费提供临床助理医师知识点黄疸黄疸（jaundice）是症状也是体征，它是指血清中胆红素浓度增高，导致巩膜、黏膜、皮肤及体液发生黄染的现象。正常血清总胆红素浓度为 1.717.OmoLL（0.11mgdl） ，当超过 34molL（2mgdl）时，临床出现黄疸（显性黄疸） ，如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸时称为隐性黄疸。一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点1有无肝病史（尤其是病毒性肝炎史） 、饮酒史、输血及手术史。2发病年龄及起病情况有无阵发性腹绞痛史。先天性黄疸多于幼年起病；胆道蛔虫常见于青少年；胆石症、胆囊炎多见于成年人；胆囊癌多见于老年人。3有无进行性贫血及酱油
2、色尿史溶血性黄疸有贫血及酱油色尿。4有无服用损肝药物如利福平、氯丙嗪、苯乙双胍（降糖灵） 、甲睾酮等。有些药物可导致中毒性肝炎或药物性黄疸。5皮肤瘙痒程度及粪、尿颜色如何胆汁淤积性黄疸常有剧烈皮肤瘙痒，粪便颜色变淡，至呈白陶土色，尿色加深呈深黄色。6有无黄疸家族史。7伴随症状（1）伴发热，见于肝胆系感染，也见于钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎、急性溶血。肝癌、胆管癌引起的黄疽也可伴有低热。（2）伴上腹或右上腹痛，见于肝胆系感染、肿瘤；绞痛者见于胆道结石、胆道蛔虫症。（3）伴消化道出血，见于肝硬化、重症肝炎或乏特壶腹癌。（二）体格检查重点1皮肤、黏膜尤其是巩膜有无黄染药物（如阿的平）或食物（如胡
3、萝卜、南瓜等）引起的假性黄疸，皮肤、黏膜可以发黄，但巩膜不黄（血中胆红素浓度正常） 。2有无肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张等肝硬化体征。3有无腹壁静脉曲张、脾大及腹腔积液等门脉高压体征。4肝脾大小、表面是否光滑，有无触痛及叩痛。5认真触诊胆囊一旦触到胆囊，提示为肝外胆汁淤积性黄疸。（三）实验室和辅助检查1必须要做的检查（1）血常规及网织红细胞计数溶血性黄疽可有贫血及网织红细胞增高。（2）尿常规、尿二胆溶血性黄疸时尿胆原（+） ，而尿胆红素（-） ；胆汁淤积性黄疸时尿胆红素（+） ，而尿胆原（-） ；肝细胞黄疽时可能两者皆（+） 。（3）粪常规及粪胆原溶血性黄疸时粪胆原增加，胆汁淤积性黄疸时粪胆
4、原减少。（4）肝肾功能。2应选择做的检查（1）疑为溶血性黄疸者，应做尿隐血、尿含铁血黄素、骨髓检查、Coombs 试验、Ham 试验。（2）疑为肝细胞黄疸者，应做肝、脾 8 超及凝血酶原时间、胆碱酯酶、靛氰绿（ICG）滞留试验、甲胎蛋白（AFP）及病毒性肝炎标志物。必要时肝活组织检查。（3）疑为胆汁淤积性黄疸者，应做 B 超检查，特别注意有无总胆管及肝内胆管扩张，有无肝内占位及胆管结石。血清总胆固醇定量（肝内外胆汁淤积性黄疸者胆固醇均增高） 、CT或 MRI。必要时须做 ERCP 或 PTC。医学教育网免费提供二、思维程序第一步 是否有黄疸?皮肤黏膜发黄不一定有黄疸（假性黄疸） ，可能为摄人大
5、量含胡萝卜素的食物或某种药物所致。皮肤黏膜不黄，不一定没有黄疸（隐性黄疸） ，此时血清总胆红素17.1molL，但34.21molL 肉眼不易察觉，也称亚临床黄疽。黄疽的有无决定予血清总胆红素的量，凡血清胆红素17molL 者均认为有黄疸。第二步 何种类型黄疸?，1先了解有无溶血性黄疸，溶血性黄疸者有贫血、网织红细胞增多；以非结合胆红素增高为主，尿胆原（+） 、尿胆红素（-） ；骨髓中红系增生明显活跃。2如为肝细胞黄疸，必有肝功能异常，特别是转氨酶增高；非结合胆红素与结合胆红素均增高。尿胆红素和尿胆原均阳性；肝细胞黄疸早期，可因肝细胞肿胀压迫毛细胆管，影响胆汁排出，故可表现为胆汁淤积性黄疸。3
6、如为胆汁淤积性黄疸，则以结合胆红素增高为主；血中胆固醇、ALT 增高伴皮肤瘙痒及粪便白陶土色；尿胆红素（+）而尿胆原（-） 。4除上述三种类型以外的黄疸可考虑为先天性黄疸。第三步 如为胆汁淤积性黄疸，应鉴别是肝内性还是肝外性（表 3 一 14 一 1） 。鉴别肝内还是肝外胆汁淤积性黄疸的最简单而准确的手段是做肝脏 B 超或腹部 CT，总胆管或肝内外管扩张者为肝外胆汁淤积性黄疸，反之为肝内胆汁淤积性黄疸。苯巴比妥试验及肾上腺皮质激素试验对鉴别肝内外胆汁淤积性黄疽有重要价值。苯巴比妥试验是口服苯巴比妥 0.06g，每日 3 次，12 周后黄疽明显消退，其机制为苯巴比妥是药酶诱导剂，可诱导肝细胞内葡
7、萄糖醛酸转移酶活性，促使肝细胞内结合胆红素从细胞内排至细胞外，使黄疸消退。肾上腺皮质激素试验是口服泼尼松 10mg，每日 3 次，47 天，测血清胆红素，如较用药前降低 50以上，为阳性结果。第四步 先天性黄疽的鉴别。第五步 黄疽的原因是什么?1溶血性黄疸的原因 有先天性溶血性贫血，如海洋性贫血：遗传性球形红细胞增多症；后天获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病及伯氨喹、蛇毒、毒蕈中毒和阵发性睡眠性血红蛋白尿等。2肝细胞性黄疸的原因 有病毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症、药物性肝炎、酒精性肝炎、中毒性肝炎等。3胆汁淤积性黄疸的原因 有两大类，一
8、类为肝内胆汁淤积性黄疸，如肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（如华支睾吸虫病） 、淤胆型肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等；另一类为肝外胆汁淤积性黄疸，如总胆管结石、肿瘤或蛔虫阻塞胆道，总胆管炎症或瘢痕狭窄等导致胆汁排出不畅。第六步 如何处理?1病因治疗 肝外胆汁淤积性黄疸多需手术治疗；不能手术者可采用经皮经肝引流（PTCD）或经内镜放置胆管支架减轻黄疸。先天性黄疸一般不必治疗。医学教育网免费提供2对症治疗 肝内胆汁淤积黄疸可用苯巴比妥 0.06g，每日 3 次口服，或泼尼松3040mg，每日 1 次口服，也可用熊去氧胆酸 250mg，每日 3 次口服，或腺苷蛋氨酸（思美
9、泰）1000mg 加入 5葡萄糖液 500mg 中，静脉滴注，每日 1 次；茵栀黄注射液 20ml 加入5葡萄糖液 500m1 中，静脉滴注，每日 1 次；门冬氨酸钾镁、茵陈冲剂、片仔癀、消炎利胆片等也可应用。也有用酚妥拉明、丹参者。胆汁淤积性黄疸者还应补充维生素 K1，以免凝血酶原时间延长。临床上用于退黄的药物很多，必须强调的是，如病因未解除，退黄是困难的而且是暂时的。三、常见引起黄疸的疾病的特点（一）肝癌 肝区疼痛为首发症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹腔积液、+下肢水肿、皮下出血及恶病质等。（二）溶血性贫血 急性溶血起病急骤，可有腰背及四肢酸痛、头痛、呕吐、寒战、高热、面色苍白、黄疸，严重的
10、可致周围循环衰竭和急性肾功能衰竭。慢性溶血起病缓慢，可出现贫血、黄疸、肝脾肿大及并发胆石症。（三）胆管癌 黄疸 90 98患者出现，逐渐加深，大便灰白，可伴有厌食、乏力、贫血。半数患者伴皮肤瘙痒和体重减轻。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。（四）胰腺癌 黄疸是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早。胆道梗阻越完全，黄疸越深。多数患者出现黄疸时已属中晚期。伴皮肤瘙痒，久之可有出血倾向。小便深黄，大便陶土色。体格检查可见巩膜及皮肤黄染，肝大，多数患者可触及肿大的胆囊。（五）胆石症 胆石症的表现很多与胆石的大小和部位有关。如果结石嵌入并阻塞胆囊管时，可引
11、起胆绞痛，中上腹或右上腹剧烈疼痛，坐卧不安，大汗淋漓，面色苍白，恶心，呕吐，甚至出现黄疸和高热。但也有症状不典型、不感疼痛的，称“无痛性胆石” 。（六）病毒性肝炎 自觉症状好转，但尿色继续加深，出现黄疸，约于 2 周内达高峰。可有肝大（部分有脾大） 、有触痛，肝功能出现异常。本期持续 26 周。（七）新生儿生理性黄疽与病理性黄疸 生理性黄疸：由于上述新生儿胆红素代谢特点，约 60足月儿和 80以上的早产儿可出现生理性黄疸。足月儿生后 23 天出现黄疸，45 天达峰，57 天内消退，不超过 2 周；早产儿多于生后 35 天出现，最长可延迟至4 周消退。病理性黄疸：出生 24h 内出现黄疸；黄疽持续过久，黄疸退而复现。
