临床助理医师知识点——损伤

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1、医学教育网免费提供临床助理医师知识点损伤损伤是指各种致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。按致伤因素的性质可分为三大类：物理性损伤，包括机械性损伤及烧伤等；化学性损伤，如强酸、强碱、毒剂伤；生物性损伤，如蛇咬伤等。近年来，损伤不断增多，其中机械性损伤发生率、致残率和致死率均明显高于其他创伤。第一节 机械性损伤一、概述（一）分类1按损伤部位分类 一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。2按损伤程度分类 一般分为轻、中、重伤。3按损伤后皮肤完整性分类 皮肤保护完整无开放性伤口者称闭合伤，如挫伤、挤压伤、扭伤等；有皮肤破损者称开放

2、伤，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。（二）伤口愈合1愈合过程大致可分为 3 个既相互区分又相互联系的阶段。炎症渗出期：伤口局部充血、炎症渗出，形成纤维蛋白网；增生期：细胞增殖分化和肉芽组织生成，形成瘢痕组织而初步愈合；塑形期：软组织创口中的瘢痕组织，经吸收改造逐渐恢复，接近伤前的正常形态。2影响伤口愈合的因素 主要有全身和局部两个方面。局部因素中伤口感染、损伤范围大、坏死组织多、异物存留、血液循环障碍，或由于采取的措施不当造成组织继发性损伤均不利于愈合；全身不利因素主要有营养不良、大量使用细胞增生抑制剂、免疫功能低下及全身性严重并发症等。（三）临床表现1局部表现 一般均有皮下淤斑、伤处肿

3、胀、疼痛、功能障碍，开放性损伤还有伤口、创道、出血等。2全身表现 损伤严重时可有发热、乏力、食欲不振、尿少和休克、多器官功能障碍综合征等。（四）诊断 损伤的诊断应包括损伤部位、类型、合并症和程度等方面。要全面收集临床资料，如病史、体检、实验室检查、X 线等结果，继而认真综合分析。某些严重损伤尚需动态观察，才能及时发现，做出诊断。（五）急救 常用的急救技术主要有复苏、通气、止血、包扎、固定和后送等。其原则为先救命、防止再损伤、尽早转送。1先挽救生命 必须优先抢救危及生命和其他紧要的问题，如心脏呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。2防止再损伤 紧急处理后，作有重点的快速全面检查和相应的处理

4、，以免进一步受到损伤，如开放性伤口的包扎、四肢骨折的临时固定等。3尽早转送 伤员经过初步处理后，应尽早从现场由专人送到医院进一步检查和治疗。（六）治疗原则 在确保患者生命的前提下，最大限度地保存器官、肢体的功能及解剖的完整性。1全身疗法 包括预防性使用抗生素、破伤风抗毒素和积极抗休克，加强营养支持及对症治疗等。2局部疗法（1）闭合性损伤：处理原则是复位、局部制动配合以理疗，有血管或内脏损伤者，则需要手术治疗。医学教育网免费提供（2）开放性损伤：伤口可分 3 类。清洁伤口，通常是指无菌手术切口，缝合后一般都能达到一期愈合；污染伤口，指伤口已有细菌污染，应行清创术；感染伤口，伤口有脓性分泌物，周围

5、红肿发热，主要处理方法为换药。二、清创处理污染伤口的方法称为清创，目的是使其转变成或接近于清洁伤口，争取达到一期愈合。清创一般在伤后 68 小时内施行，但伤口的情况不仅仅与处理时间相关，还与细菌的致病力，局部血供及伤后早期处理是否得当等因素有关。如头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后 72 小时，清创效果仍可满意。（一）清创原则1一般在病情稳定后。2严格无菌操作。3清创必须彻底。（二）清创方法1清洗去污 用无菌纱布覆盖伤口，清洗伤口周围皮肤，剪去毛发，除去污垢油腻。然后以无菌等渗盐水冲洗伤口，取出表浅的血凝块和异物。2清理伤口 根据患者情况选用麻醉方法，消毒皮肤和铺巾。仔细检查伤口后，清除血凝

6、块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘皮肤及皮下组织，清除死腔。随时用无菌盐水冲洗。为了处理深部，可适当扩大伤口，清理伤口直至比较清洁和显露血循环较好的组织。3缝合伤口 更换手术单、器械和术者手套，重新消毒铺巾。伤口内彻底止血，按组织层次缝合创缘。根据清理后的伤口情况，可在缝合的伤口内留置引流物；或者只缝合深层组织，延期（14 日后）缝合皮肤和皮下组织。（三）清创后处理1清创完毕，伤口无菌敷料包扎，患肢抬高。2观察伤口情况，及时更换敷料。3应用抗生素及破伤风抗毒素。三、换药换药又名更换敷料，包括检查伤 El，去除脓液和分泌物及坏死组织，清洁伤口及覆盖敷料。是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合

7、的因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。换药的目的是观察伤口、改善伤口环境、缩短疗程、保护伤口。（一）换药前准备1换药环境 要求室内空气清洁，光线充足，温度适宜。2换药者准备 换药者要严格无菌操作，技术熟练，严防交叉感染；应熟悉各类伤口的愈合规律，根据不同情况去选择用药、引流物和换药方法。具体如下：向患者做好解释工作，以消除患者顾虑取得合作，安置好患者舒适并利于换药的体位；戴好口罩、帽和穿工作服，每次换药前后洗手；了解患者伤口情况，计划好换药次序（先换无菌伤口，后污染或感染伤口）及次数。3物品准备（1）一般伤口准备无菌弯盘 2 个，镊子 2 把，酒精棉球和盐水棉球各数个，干纱布若干块，有的伤口

8、还应准备引流物等。将以上物品置于一无菌弯盘内，用另一弯盘盖其上。随带胶布、绷带、剪刀、棉签等。（2）常用的外用药品及其用途：0）70酒精：伤口周围皮肤消毒；等渗盐水：对正常组织无刺激性，为首选的伤 15 清洗剂；0.010.02高锰酸钾：浸泡或清洗创面；3双氧水：冲洗伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口；0.020.05洗必泰：烧伤医学教育网免费提供创面清创；（鲫02呋喃西林、0.1雷佛奴尔：感染创面的清洗湿敷；优琐溶液：脓液和坏死组织多的伤口清洗和湿敷；0.1015PVPI：黏膜、创面、脓肿冲洗；35盐水：水肿肉芽创面湿敷；l020硝酸银：烧灼过度生长之肉芽；l020鱼石脂软膏：炎症早期。（3）

9、常用引流物：橡皮片引流条：一般留置 l2 日，用于浅表创口渗液的预防性引流；纱布类引流条：一般留置 35 日，如脓肿切开引流等；烟卷引流条：用于深层引流，一般留置 23 日；橡皮管：用于深部引流，可留置 1 周。（二）换药方法1换药的基本步骤（1）去除敷料：用手揭去外层敷料，再用镊子揭去内层敷料。如有分泌物粘连，用盐水润湿后揭下，以免损伤肉芽组织与新生上皮。（2）清理伤口，更换引流物：清理伤口是换药的主要步骤，要用双手执镊操作法，右手镊子可直接接触伤口，左手镊子专用以从换药盘中夹取无菌物品，两镊不可相碰。先用酒精棉球消毒伤口周围皮肤 2 次，然后用等渗盐水棉球拭去伤口内分泌物。较深的脓腔用无菌

10、盐水冲洗，去除线头、坏死组织等异物，依情况选择外用药及引流物。（3）覆盖无菌敷料，胶布固定，处理好换下的敷料。2肉芽组织观察与处理 健康肉芽组织鲜红、硬实、分泌物不多，表面有均匀细小颗粒，触之易出血：创缘有新生上皮向内生长，宜用等渗盐水清洗，凡士林纱布覆盖保护。对不健康肉芽应作相应处理：肉芽水肿，可用 35盐水湿敷；高出创缘的肉芽予以剪平或用硝酸银棒烧灼，用生理盐水将其洗净；肉芽灰暗、质硬、不易出血、创缘无明显新生上皮，此类创口多属对外用药物不敏感的慢性顽固性溃疡，甚至形成窦道。除改善全身状况外，尚需刮去肉芽或手术切除，使之成为新鲜创面，必要时植皮。3几种创口的换药方法（1）清洁伤口：多为手术

11、切口。常于术后 34 天更换敷料，如患者无发热，伤口无红肿疼痛，敷料干净，则直至拆线不必换药。若切口疼痛、红肿、有少量渗液，缝线处有脓点，可用镊子夹破脓点，酒精纱布贴敷。如明显化脓，应拆除部分或全部缝线，敞开排脓，必要时置引流物。（2）浅表感染伤口：创面用等渗盐水棉球擦拭，继而用 0.02洗必泰清洗，余同一般换药。（3）深部感染伤口：确保引流通畅，防止伤口表皮过早愈合，使肉芽组织从底向上充填愈合。皮肤消毒后用探针了解创道，如发现引流不畅，应适当扩大伤口，冲洗后置凡士林纱条引流。第二节 烧伤一、伤情判断热力所引起的组织损伤统称烧伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等。伤情判断最基本的要求是烧伤面积和

12、深度。1烧伤面积的估算 按体表面积划分为 11 个 9的等份，另加 1构成 100的体表面积（新九分法） ，即头颈部=19（发部 3、面部 3、颈部 3） ；躯干 39（前13、后 13、会阴 l） ；双上肢=29（双上臂 7、双前臂 6、双手 5） ；双下肢=59+1（双臀 5、双大腿 21、双小腿 13、双足 7） 。儿童头大，下肢小，可按下法计算：头颈部面积=9+（12-年龄） ，双下肢面积=46-（12-年龄） 。此外，不论性别、年龄，伤者并指的掌面约占体表面积的 l，此法即手掌法，测算小面积烧伤较方便。临床上诊断烧伤面积，只计算、度，并只取整数，但为估计烧伤的程度，还应兼顾呼吸道损伤

13、的程度。医学教育网免费提供2烧伤深度的识别 采用三度四分法，即分为、浅、深、。（1）烧伤：仅伤及表皮浅层，表面红斑状、干燥，烧灼感，37 天脱屑不留瘢痕。（2）浅烧伤：伤及真皮浅层，局部红肿明显，有水疱，剧痛，2 周左右愈合，不留瘢痕，有色素沉着。（3）深烧伤：伤及真皮深层，有小水疱，基底湿润苍白，痛觉迟钝，34 周愈合，有瘢痕。（4）烧伤：伤及皮层全层，甚至肌肉、骨骼，创面干燥、皮革样，蜡白或炭化，感消失，有焦痂，35 周焦痂自然分离，需植皮。3烧伤严重性分度 依烧伤面积和深度分：轻度、中度、重度和特重烧伤。临床上还有面积烧伤和大面积烧伤之分。成人体表面积在 15以下的烧伤，包括散在的烧伤，

14、属小面积烧伤，烧伤面积超过以上限度。烧伤大于 5，称大面积烧伤。二、临床经过小面积烧伤以局部表现为主，全身反应不明显；大面积深度烧伤则全身反应严重。根据烧伤的病理生理和临床特点，病程大致分 3 期。1休克期 也称急性体液渗出期。大面积深度烧伤，由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可急剧发生休克。体液渗出伤后 23 小时最为急剧，8 小时达高峰，随后逐渐减缓，至 48 小时渐趋恢复。表现为创面大量渗液，尿少、血压下降、脉快、四肢发凉、口渴、烦躁不安等。2感染期 烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。由于创面处理不当或全身免疫功能低下导致对病原菌的易感性升高。烧伤 48 小时后，水肿开

15、始回吸收，细菌、毒素和其他毒性物质被吸收，可发生脓毒症，表现为高热、谵妄等中毒症状，甚至感染性休克。3修复期 组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤能自行修复，深靠残存的上皮岛融合修复，烧伤靠皮肤移植修复。三、大面积烧伤的急救大面积烧伤的伤情重，其治疗所需要条件和技术要求相对较高，一般医院难以胜任。其急救原则为：1先挽救生命 迅速使伤者脱离热源，尽快灭火，忌奔跑呼叫；维持呼吸道通畅，对大出血、开放性气胸等应先施行相应的急救处理。2防止再损伤 保护受伤部位，使其不再污染，不再损伤；镇静镇痛和输液等。3尽早转送 转送前抗休克，常规应用抗生素、破伤风抗毒素，必要时气管切开；建立静脉通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅。转送路程较远者，应留置尿管，观察尿量；到达转送地后，详细交待病情记录及用药情况。四、小面积烧伤的治疗临床上小面积烧伤最常见，除常规应用抗生素、破伤风抗毒素和镇痛药物外，重点在于正确处理局部创面。烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消退。如烧灼感重，可涂薄层牙膏或面霜减轻疼痛。以上烧伤创面可用以下方法处理：1以新洁尔灭等消毒周围皮肤，轻拭创面，去除表面污